MedGlav.com

Lekársky zoznam chorôb

Vírusová hepatitída A, B, C, D, E.

VIRÁLNA HEPATITída .


Vírusová hepatitída - infekčné ochorenie pečene, ktoré spôsobuje difúzny zápal pečeňového tkaniva.
Pri hepatitíde je celá pečeň zapojená do zápalového procesu a v dôsledku toho sú narušené funkcie pečene, čo sa prejavuje rôznymi klinickými príznakmi. Hepatitída môže byť infekčná, toxická, liečivá a iná.

Vírusová hepatitída patrí medzi najbežnejšie choroby na svete.
Vo väčšine prípadov postupuje subklinicky a diagnostikuje sa iba na základe ďalších výskumov vrátane laboratórnych údajov. Spektrum klinických prejavov sa veľmi líši.


AKÚTNA VIRÁLNA HEPATITída.

Akútna vírusová hepatitída môže byť spôsobená rôznymi typmi vírusov.
Patria sem - hepatitída A, B, C, E, D a ďalšie vírusy.

Príčiny hepatitídy.
Bežné príčiny hepatitídy:

  • Vírusová hepatitída A (enterálna, orálna),
  • Vírusová hepatitída B a C (parenterálna, krvný obeh),
  • Alkohol.

Menej časté príčiny hepatitídy:

  • Vírus hepatitídy E (enterálny),
  • Vírus Epstein-Barr,
  • Lieky.

Zriedkavé príčiny hepatitídy:

  • Vírus hepatitídy D (delta), cytomegalovírus, vírus herpes simplex, vírusy Coxsackie A a B, echovírus, adenovírus (Lassa), flavivírus (žltá zimnica), leptospiróza, rickettsia (týfus), chemikálie, plesňové toxíny.


Infekčné cesty.
Infekcie sa prenášajú z chorého na zdravého človeka.
Hepatitída A - výkaly, sliny;
Hepatitída B - krv, spermie, sliny, perinatálne (infekcia dieťaťa od matky);
Hepatitída C - krv;
Hepatitída E - výkaly, sliny;
Hepatitída D - krv, spermie.

Inkubačná doba sa veľmi líši v trvaní.
Hepatitída A - 2 až 6 týždňov
Hepatitída B - 8 až 24 týždňov
Hepatitída C - 6 až 12 týždňov
Hepatitída E - 2 až 8 týždňov
Hepatitída D - nebola stanovená.


Príznaky akútnej vírusovej hepatitídy .

Epidemicita charakteristická pre hepatitídu A a E..
Prodromálne (inkubačné) obdobie je charakterizované slabosťou, anorexiou, averziou k tabaku, nevoľnosťou, myalgiou a horúčkou. Tieto príznaky sú bežnejšie pri akútnej vírusovej hepatitíde a zriedka sa vyskytujú pri iných hepatitídach..
S nástupom žltačky príznaky prodromálneho obdobia zvyčajne ustúpia, často moč stmavne, stolica je svetlá, niekedy sa objaví svrbenie, častejšie s alkoholickou hepatitídou s cholestázou.

Extrahepatálne prejavy vrátane artralgie, artritídy a žihľavkovej vyrážky - sa zvyčajne vyskytujú iba pri vírusovej hepatitíde B. V tejto forme sa všeobecné zdravie všeobecne zhoršuje v ikterickom období, na rozdiel od vírusovej hepatitídy A, v ktorej je v ikterickom období stav pacienti sa zlepšujú.

Objektívne fyzické údaje.

  • Žltačka (anicterické formy sa diagnostikujú iba na základe laboratórnych údajov vrátane stanovenia sérových markerov vírusov).
  • Hepatomegália (zväčšená pečeň), pečeň na pohmat „mäkkej“ konzistencie.
  • Neexistujú žiadne extrahepatálne „znaky“ chronických ochorení pečene (pečeňové dlane, vaskulárne „hviezdičky“ atď.), S výnimkou akútnej alkoholickej hepatitídy, ktorá sa vyvinula na pozadí chronickej alebo cirhózy pečene..
  • Splenomegália nie je častá u väčšiny akútnych hepatitíd. Často sa zistí pri akútnej hepatitíde spôsobenej vírusom Epstein-Barr (infekčná mononukleóza) a rickettsiálnymi infekciami..

Diagnóza vírusovej hepatitídy.

Výskum.
Zvyšovanie úrovne ALAT a ASAT viac ako 10-násobok normálu je spoľahlivý test na akútnu hepatitídu.
V závažných prípadoch stúpa bilirubín.
Neutropénia je častá pri vírusovej hepatitíde, najmä v prodromálnom období.
Pri akútnej vírusovej hepatitíde B sa niekedy vyskytuje hemolytická anémia.
Závažná cholestáza charakterizovaná žltačkou a svrbením nie je charakteristická pre akútnu vírusovú hepatitídu a často sa s ňou stretáva alkoholická hepatitída. Je potrebné vyšetriť hladinu alkalickej fosfatázy v krvi. Pri cholestáze sa jej hladina zvyšuje 3-krát alebo viac ako je norma.


Enzýmová diagnostika.
Stanovenie hladiny sérových enzýmov: transamináza, laktátdehydrogenáza, amyláza.
Hladina týchto enzýmov sa zvyšuje pri akútnych difúznych léziách, akútnej hepatitíde, postnecrotickej cirhóze. Významné zvýšenie týchto enzýmov sa pozoruje aj pri niektorých chronických hepatitídach s portálnou a biliárnou cirhózou.

Sérologické testy.

  • Všetci pacienti by mali byť vyšetrení na protilátky proti vírusu hepatitídy A Ig M a HBsAg.
  • HBeAg by sa mal testovať na HBsAg pozitívnych pacientoch na vyhodnotenie infekčnosti (vírusové relaxačné fázy).
  • D antigén by sa mal testovať na HBsAg pozitívnych pacientoch, drogovo závislých a ťažkej hepatitíde.
  • Testy na vírus hepatitídy C sa vykonávajú, ak nie sú k dispozícii sérové ​​markery pre vírusy hepatitídy A a B..
    Existuje predpoklad o existencii iných foriem vírusovej hepatitídy (F, G), t.j. ani A, ani B, ani C.

Prístrojová diagnostika.

  • Ultrazvuk: difúzne lézie, ložiskové zmeny.
  • Laparaskopia. V závažných prípadoch, v nevyhnutných prípadoch, sa podá biopsia a odoberie sa pod kontrolu.
  • Röntgenové lúče sú menej dôležité, ale v niektorých prípadoch.
  • Palpácia, definícia obrysov.
    Riedelov podiel. U astenikov okraj pravého laloku visí dole v podobe jazyka. Toto je Riedelov lalok, ktorý si možno pomýliť s nádorom, vagovou obličkou, žlčníkom.
    Pri diagnostike je rozhodujúca klinika: vyšetrenie, palpácia, perkusie, sťažnosti.


Výsledky.
Úplné zotavenie z akútnej hepatitídy zvyčajne nastáva v priebehu niekoľkých týždňov, menej často mesiacov. Únava a anorexia (nedostatok chuti do jedla) často pretrvávajú u väčšiny pacientov dlho. Akútna vírusová hepatitída B, C a D sa stáva často chronickou.
Fulminantné zlyhanie pečene v dôsledku masívnej nekrózy sa takmer nikdy nevyskytuje pri vírusovej hepatitíde A a vyskytuje sa asi v 1% prípadov s vírusovou hepatitídou B, 2% s vírusovou hepatitídou C a častejšie s vírusovou hepatitídou D. Akútna hepatitída je niekedy charakterizovaná opakujúcim sa priebehom.
Najnepriaznivejším výsledkom akútnej hepatitídy je chronickosť ochorenia.


LIEČBA AKÚTNEJ HEPATITÍDY.

Neexistujú žiadne konkrétne metódy liečby, a preto sa väčšine pacientov podáva základná liečba (pozri liečbu chronickej vírusovej hepatitídy nižšie)..

  • U väčšiny pacientov je odpočinok v posteli voliteľný.
  • Starostlivé dodržiavanie osobnej hygieny (umývanie rúk, samostatný riad atď.).
  • Hospitalizácia je nevyhnutná v prípade závažného priebehu ochorenia a pri absencii možnosti zabezpečiť režim doma. Starostlivosť o pacienta by mala obsahovať opatrenia na zabránenie prenosu infekcie (dezinfekcia, práca s rukavicami atď.)
  • Prísna strava sa nevyžaduje, ale musíte vylúčiť tuky z jedálnička, piť džúsy.

Kontakt s chorými osobami.

  • Pri vírusovej hepatitíde A môžu byť osoby, ktoré sú v kontakte s pacientom, zvyčajne v čase, keď sa objaví žltačka, infikované, a preto nepotrebujú izoláciu a liečbu. Na profylaktické účely je možné podať intramuskulárne ľudský Ig (5 ml jedenkrát).
  • Sexuálni partneri pacientov s vírusovou hepatitídou B podliehajú vyšetreniu so stanovením sérových markerov a v prípade ich neprítomnosti sa týmto osobám predvádza zavedenie vakcíny Recombined HBV. Hyperimunný HBV imunoglobulín je možné podávať 2-4 týždne.

Pozorovania pacientov s akútnou hepatitídou.

  • Zdržať sa od príjmu alkoholu až do úplnej normalizácie funkcie pečene (normalizácia ALT, AST, GGTP atď.), Ale malé množstvo alkoholu (4 - 8 porcií týždenne) nemá negatívny vplyv na obdobie zotavenia. Úplná abstinencia od alkoholu je nevyhnutná iba pri alkoholovej hepatitíde.
  • Miernu fyzickú aktivitu je možné obnoviť po zmiznutí príznakov.
  • Opakovaná štúdia pečeňových enzýmov, hlavne ALT a ASAT, sa vykonáva 4-6 týždňov po nástupe ochorenia, a ak zostanú nezmenené, opakujú sa po 6 mesiacoch. Zvýšenie hladiny transamináz po 6 mesiacoch viac ako dvakrát je základom pre hĺbkovú štúdiu vrátane biopsie pečene..

Imunizácia.
Hepatitída typu A.
Pasívna imunizácia intramuskulárnou injekciou 5 ml normálneho ľudského Ig je účinná počas 4 mesiacov. Vykonáva sa z preventívnych dôvodov..
1. Osoby cestujúce do epidemiologických oblastí (Indonézia, Stredný východ, Južná Amerika, Mexiko atď.).
2. Osoby v; úzky kontakt s pacientmi.

Žltačka typu B.
Pasívna imunizácia sa vykonáva u osôb v úzkom kontakte s pacientmi. IM injekcia hyperimunného HBV imunoglobulínu 500 U dvakrát s odstupom 1 mesiaca.

CHRONICKÁ VIRÁLNA HEPATITÍDA.


Chronická vírusová hepatitída B..

Vyvíja sa v dôsledku akútnej vírusovej hepatitídy B..
Vírus hepatitídy B (HBV) nemá cytopatogénny účinok na hepatocyty a ich poškodenie je spojené s imunopatologickými reakciami. Prudké zvýšenie imunitnej odpovede vedie nielen k masívnemu poškodeniu pečeňového parenchýmu, ale aj k mutácii vírusového genómu, čo ďalej vedie k deštrukcii hepatocytov po dlhú dobu. Možné vystavenie vírusu mimo pečene: mononukleárne bunky, pohlavné žľazy, štítna žľaza, slinné žľazy (imunologická agresia).

Príznaky CVH- AT.
Je spojená s astenovegetatívnym syndrómom (slabosť, únava, nervozita atď.), Stratou hmotnosti, prechodnou žltačkou, krvácaním, bolesťami v správnom hypochondriu, dyspeptickými poruchami (nadúvanie brucha, plynatosť, nestabilná stolica atď.). U niektorých pacientov s nízkou aktivitou procesu môže byť ochorenie asymptomatické.
Z objektívnych príznakov - hepatomegália.
Vzhľad "pavúčich žíl", pečeňové dlane, splenomegália, svrbenie, prechodný ascit, zvyčajne naznačujú transformáciu na cirhózu pečene (LC). U malého počtu pacientov s CVH-B sa vyskytujú extrahepatálne systémové prejavy (artritída, vaskulitída, nefritída, „suchý syndróm“ atď.).
Možné je zvýšenie ESR a lymfopénie, zvýšenie hladiny sérových aminotransferáz (až o 2-5 alebo viac noriem v pomere k aktivite zápalu), vysoká hyperbilirubinémia, hypoalbumín a hypoprotrombinémia, hesterémia, zvýšenie alkalickej fosfatázy (nie viac ako 2 normy) a gama globulíny. Markery vírusovej replikačnej fázy (HbeAg, anti-HBg Ig M, DNA vírus) sa nachádzajú v sére.

Chronická vírusová hepatitída C..

Vyvíja sa v dôsledku akútnej vírusovej hepatitídy C, chronickej formy u 50% pacientov. Vírus má cytapatogénny účinok na hepatocyty.

Príznaky CVH-C.
Väčšina pacientov je charakterizovaná stredne závažnými astenickými a dyspeptickými syndrómami, hepatomegáliou. Priebeh ochorenia je zvlnený s epizódami zhoršenia, keď sa na tomto pozadí objavia hemoragické prejavy (krvácanie z nosa, hemoragická vyrážka), stredne ťažká žltačka, bolesť v správnom hypochondriu atď. CVH-C môže zostať v aktívnej forme až 10 a viac rokov bez transformácie na CP. Extrahepatálne prejavy sa môžu vyskytnúť zvyčajne pri prechode na CP.
Dochádza k zvýšeniu aktivity aminotransamináz, ktorých hladina kolíše a nedosahuje 10-násobné zvýšenie ani v období znateľného zhoršenia stavu pacienta, zaznamenáva sa občasná mierna a prechodná hyperbilirubinémia. Detekcia vírusu RNA a protilátok proti nemu potvrdzuje etiologickú úlohu vírusu hepatitídy C..

Chronická vírusová hepatitída Delta (D).

Toto ochorenie je výsledkom AVH-D a vyskytuje sa vo forme superinfekcie u pacientov s CVH-B.
Vírus D má cytopatogénny účinok na hepatocyty, nepretržite udržuje aktivitu a v dôsledku toho progresia patologického procesu v pečeni potláča replikáciu vírusu hepatitídy B.

Príznaky CVH-D.
Väčšina je charakterizovaná ťažkým priebehom s ťažkými príznakmi zlyhania hepatocelulárneho systému (silná slabosť, ospalosť počas dňa, nespavosť v noci, krvácanie, pokles telesnej hmotnosti atď.). U väčšiny sa objaví žltačka, svrbenie kože. Pečeň sa spravidla zväčšuje, ale pri vysokom stupni aktivity sa jej veľkosť zmenšuje. U pacientov sa často objavujú systémové lézie. Vo väčšine prípadov choroba nadobúda progresívny priebeh s rýchlou tvorbou LC..
Štúdia odhaľuje nekrózu parenchýmu. V krvi dochádza k neustálemu zvyšovaniu aktivity aktivity aminotransferáz, bilirubínu, menej často alkalickej fosfatázy (zvyčajne nie viac ako 2 normy). Väčšina má stredne ťažkú ​​hypergamaglobulinémiu, dysimmunoglobulinémiu, zvýšenú ESR.
Počas prechodu na CP sa v krvi detegujú markery integrácie vírusu hepatitídy D a protilátky proti nemu (Ig G, Ig M)..

LIEČBA CHRONICKEJ VIRÁLNEJ HEPATITÍDY.

Všetci pacienti podstúpia základná terapia, antivírusová terapia.
Hlavnými zložkami základnej liečby sú strava, režim, vylúčenie alkoholu, hepatotoxické lieky, očkovanie, sauna, riziká z povolania a domácnosti, liečba sprievodných ochorení tráviaceho systému a ďalších orgánov a systémov..

  • Stravaby malo byť úplné: 100 - 120 g bielkovín, 80 - 90 g tuku, z toho 50% rastlinného pôvodu, 400 - 500 g sacharidov. Pri predpisovaní stravy je potrebné brať do úvahy individuálne návyky pacienta, potravinovú toleranciu a sprievodné ochorenia tráviaceho systému..
  • Kurz liečby antibakteriálnymi liekmi, ktoré nie sú vstrebateľné a nemajú hepatotoxický účinok (jedným z nasledujúcich liekov je streptomycínsulfát, chloramfenikolstearát, kanamycínmonosulfát, ftalazol, sulín vo vnútri, 5-7 dní).
  • S následným príjmom biologických prípravkov (bificol, laktobakterín, bifidum-bakterín, bactisubtil - jeden z liekov) po dobu 3-4 týždňov.
  • Súčasne sú predpísané enzýmové prípravky, ktoré neobsahujú žlčové kyseliny, ktoré majú škodlivý účinok na hepatocyty.
  • Detoxikačné opatrenia.
    1) Intravenózne kvapkajte 200 - 400 ml Hemodezu počas 2 - 3 dní,
    2) Vnútri laktulózy (normaz) 30-40 ml 1-2 krát denne,
    3) Možno 500 ml 5% intravenózneho roztoku glukózy s vitamínom C, každé 2 až 4 ml a s Essentiale 5,0 ml..
    Dĺžka základnej liečby je v priemere 1 - 2 mesiace.
  • Antivírusová terapia.
    V antivírusovej terapii patrí vedúca úloha Alfa-interferón, ktorý má imunomodulačné a antivírusové účinky - inhibuje syntézu vírusových proteínov, zvyšuje aktivitu prírodných zabijakov. Určené pre hepatitídu B a C..
    Indikácie pre vymenovanie Alpha-interferónu:
    Absolútne: chronický priebeh, prítomnosť markerov replikácie HBV (HbeAg a HBV-DNA) v krvnom sére, zvýšenie hladiny sérových aminotransferáz viac ako dvojnásobné. Dávky a liečebné režimy závisia od aktivity procesu, hladiny sérovej HBV DNA.
  • Pegasisje indikovaný na vírusovú hepatitídu B a C. Aplikuje sa v kombinovanej aj v monoterapii.
  • Zeffix (Lamivudín) je vysoko aktívny pri vírusovej hepatitíde B..
  • Rebetol, v kombinovanej liečbe s Alfa-interferónom pri vírusovej hepatitíde C..
  • Copegus,v kombinovanej liečbe vírusovej hepatitídy C s Alfa-Interferonom a Pegasisom.

Vírusová hepatitída - príznaky a liečba

Čo je vírusová hepatitída? Príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy si rozoberieme v článku Dr. Pavla Andreeviča Aleksandrova, špecialistu na infekčné choroby s 12-ročnými skúsenosťami.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Vírusová hepatitída je skupina akútnych a chronických vírusových ochorení pečene, ktoré sú spôsobené vírusmi hepatitídy. Tieto vírusy spôsobujú zápal pečene, ktorého výsledkom môže byť buď úplné zotavenie alebo rozvoj fibrózy (cirhózy), hepatocelulárneho karcinómu (rakoviny pečene) a smrti..

Stojí za to rozlišovať medzi pravou vírusovou hepatitídou (tj. Spôsobenou vírusmi, ktoré postihujú hlavne pečeň) a vírusovými infekciami, pri ktorých je poškodenie pečene (zvyčajne mierne) jedným z prejavov, ale nie hlavným. To je možné napríklad pri adenovírusovej alebo herpetickej infekcii, hemoragických horúčkach, rubeole atď..

Klasifikácia etiologických agensov vírusovej hepatitídy:

  • Genetický materiál predstavuje ribonukleová kyselina (RNA): vírusy hepatitídy A, C, E, F, G.
  • Genetický materiál predstavuje kyselina deoxyribonukleová (DNA): vírusy hepatitídy B, D, TTV, SEN.

Doteraz nie je pochýb o úlohe vírusov hepatitídy A, B, C, D, E pri poškodení ľudskej pečene. Zvyšok skupiny vírusov s rôznou frekvenciou je detegovaný v rôznych populáciách, avšak zatiaľ nie je možné ich spájať so zjavnou významnou patológiou pečene..

Vírus hepatitídy A spôsobuje iba akútnu hepatitídu, vírus hepatitídy E väčšinou akútnu hepatitídu (zriedka chronické formy). Vírusy hepatitídy B, C a D spôsobujú akútne formy aj ich plynulý prechod na chronický priebeh s rôznym stupňom aktivity. Akútna hepatitída B sa stáva chronickou u 90% novorodencov a iba u 5-8% dospelých pacientov [13]. Akútna hepatitída C sa stáva chronickou asi u 75% pacientov [14]. Je potrebné poznamenať, že viac ako 50% ľudí nevie o svojej chorobe z dôvodu dlhého asymptomatického priebehu.

Vírusy hepatitídy majú pomerne rôznorodú štruktúru a odolnosť voči životnému prostrediu. Napríklad vírus hepatitídy A má dobrú vitalitu mimo ľudské telo, vírus hepatitídy E je menej prispôsobený životu, hepatitída C je v tomto ohľade najslabšia, ale vírus hepatitídy B je mimoriadne odolný [1] [2] [7] [8] [12].

Epidemiológia

Vírusová hepatitída je prítomná na všetkých kontinentoch. Môžu byť infikovaní ľuďmi v akomkoľvek veku. Incidencia v globálnom meradle je obrovská a pokrýva najmenej 500 miliónov ľudí.

  1. Vírusová hepatitída A a E:
  2. fekálne-orálne (99% prípadov infekcie): voda, jedlo, kontakt a domáce cesty;
  3. parenterálne (kontakt s krvou) - zriedka s transfúziou krvi;
  4. sexuálne (orálno-análny kontakt).
  5. Vírusová hepatitída B, C, D:
  6. parenterálne - najmenej 60% prípadov;
  7. vertikálne (od matky k plodu);
  8. sexuálne (najmenej 30% prípadov) [1] [4] [5] [8] [11].

Príznaky vírusovej hepatitídy

Prevažná väčšina prípadov vírusovej hepatitídy je asymptomatická alebo asymptomatická (mierna a krátkodobá letargia, slabosť, znížená chuť do jedla, ťažkosti v bruchu). Spravidla sa nezistia v počiatočných štádiách, neregistrujú sa a často sa diagnostikujú náhodou, napríklad pri vyšetrení pred plánovanou hospitalizáciou, registrácii na tehotenstvo, vyšetrení u gastroenterológa na črevnú patológiu atď..

V prípadoch, keď sa choroba vyskytuje v zjavnej forme (ako v akútnom období, tak s exacerbáciou / dekompenzáciou chronického procesu), sú príznaky zvyčajne pomerne slabé. Najskôr sa upozorňuje na zožltnutie skléry a kože, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov..

Pacienti pociťujú slabosť, znížený výkon, mierne nepohodlie a ťažkosti v správnom hypochondriu, nevoľnosť, nedostatok chuti do jedla, riedka stolica, niekedy sú možné vyrážky na tele žihľavky (červená svrbivá vyrážka vo forme malých pľuzgierov - žihľavka). Možno zvýšenie veľkosti pečene, menej často - slezina, zvýšenie lymfatických uzlín obklopujúcich portálnu triádu.

V závažnejších prípadoch (závažný akútny priebeh a dekompenzácia cirhózneho štádia hepatitídy) dochádza k zvýšenému krvácaniu, svrbeniu kože, chudnutiu, hepatálnemu zápachu z úst. Vyvíja sa hepatálna encefalopatia, ktorá je charakterizovaná dezorganizáciou vyššej nervovej aktivity (tremor končatín, letargia, nesústredenosť, stupor a kóma v závažných prípadoch). V brušnej dutine sa hromadí tekutina (ascites) [1] [3] [6] [9] [10].

Závažnosť vírusovej hepatitídy.

Mimoriadne ťažkýPorucha vedomia, hemoragický syndróm, teplota 38 ° C a viac, ascites, pokles veľkosti pečene, otupenie pečene, perkusie (pri poklepaní) sa nezistia
ŤažkýPrudko výrazné zožltnutie kože a skléry, svalová slabosť, ospalosť, averzia k jedlu, nevoľnosť, opakované zvracanie, zmenšenie veľkosti pečene
Stredná závažnosťŤažká žltačka kože a skléry, slabosť, letargia, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, zväčšená pečeň
ĽahkéMierna žltkastosť kože a skléry, mierna slabosť a znížená chuť do jedla, zväčšená pečeň

Patogenéza vírusovej hepatitídy

Podrobnú patogenézu každého typu vírusovej hepatitídy je vhodné zvážiť v samostatných článkoch. Stačí pochopiť možnosti normálneho fungovania pečene a všeobecné mechanizmy jeho patológie.

Tvorba a výmena bilirubínu je normálna

Bilirubín je produktom premeny hemoglobínu (Hb), čo je druh „odpadu“, ktorý sa musí z tela odstraňovať. Je tvorený hlavne z Hb, ktorý sa uvoľňuje z erytrocytov (životnosť 120 dní). K deštrukcii hemoglobínu a tvorbe bilirubínu dochádza v bunkách systému fagocytárnych mononukleárnych buniek:

  • Bunky Vysokovich-Kupffer, ktoré zachytávajú a spracovávajú staré nefunkčné pečeňové krvné bunky;
  • slezinové fagocyty - bunky imunitného systému, ktoré chránia telo absorpciou škodlivých cudzích častíc alebo odumierajúcimi bunkami.

Stručný diagram tvorby bilirubínu vyzerá takto:

Erytrocyty (v slezine) - Hemoglobín (v slezine) - Verdoglobín (produkt enzymatickej oxidácie nebielkovinovej časti hemoglobínu, tvorený v bunkách makrofágového systému) - Biliverdin (medziprodukt rozkladu hemoglobínu).

Fázy tvorby a eliminácie bilirubínu:

  • Prvá fáza: tvorba voľného (nepriameho) bilirubínu v slezine a hepatocytoch (bunkách pečeňového tkaniva).
  • Druhá fáza: jeho vstup do krvi a prenos albumínom (jednoduché vo vode rozpustné proteíny) do hepatocytov.
  • Tretia fáza: väzba voľného bilirubínu na kyselinu glukurónovú v hepatocytoch (tvorba viazaného alebo priameho bilirubínu).
  • Štvrtá fáza: uvoľnenie priameho bilirubínu hepatocytmi v žlči do žlčovej kapiláry.
  • Piata fáza: požitie bilirubín-digluoronidu (priamy bilirubín) do dvanástnika vo forme žlče.

Bilirubín-diglukononid môže prejsť dvoma transformáciami:

  • V hrubom čreve sa premieňa na sterkobilinogén, látku tvorenú baktériami v hrubom čreve. Sterkobilinogén je žltý a potom sa vylučuje stolicou vo forme sterkobilínu (poskytuje normálne hnedé výkaly).
  • V tenkom čreve sa premieňa na urobilinogén, bezfarebný produkt redukcie bilirubínu, ktorý sa vytvára pôsobením baktérií tenkého čreva. Vylučuje sa obličkami močom vo forme urobilínu a do systému pečene vstupuje aj do systému portálnej žily s následnou deštrukciou..

Patológia metabolizmu bilirubínu pri vírusovej hepatitíde

Porážka hepatocytov vedie k oslabeniu zachytávania voľného bilirubínu a k porušeniu procesu pripojenia kyseliny glukurónovej k nej (fáza 3). Vďaka tomu stúpa obsah voľného bilirubínu v krvi. Porušenie transportu viazaného bilirubínu do žlčovej kapiláry (fáza 4) vedie k zvýšeniu viazaného bilirubínu v krvi. Zároveň sa pozoruje intrahepatálna cholestáza, to znamená, že hladina voľného bilirubínu aj viazaného bilirubínu sa zvyšuje v krvi a tá je vyššia (koža zožltne)..

Naviazaný bilirubín (moč má tmavú farbu) a žlčové kyseliny prenikajú z krvi do moču, čo znižuje povrchové napätie moču a spôsobuje ľahké penenie. Málo viazaný bilirubín vstupuje do čreva - výkaly sa zafarbia. V dôsledku intrahepatálnej cholestázy a zhoršeného vylučovania žlče sa malá časť žlče dostáva do čreva. Pretože je žlč nevyhnutný pre trávenie tučných jedál a vstrebávanie vitamínov rozpustných v tukoch, kvôli ich nedostatku vo výkaloch zostáva veľa tukov (steatorea), je narušené vstrebávanie vitamínu K. Kvôli nízkej hladine vitamínu K klesá syntéza protrombínu v pečeni, v dôsledku čoho sa zhoršuje zrážanie krvi..

Všeobecné patogenetické mechanizmy v pečeni s hepatitídou

Syndróm cytolýzy (cytolytický syndróm) je súbor znakov, ktoré naznačujú porušenie pečene v dôsledku porušenia celistvosti pečeňových buniek a uvoľňovania pečeňových enzýmov do krvi. Stupeň zvýšenia aktivity aminotransferáz (enzýmov, ktoré odrážajú funkčnosť ľudskej pečene) naznačuje závažnosť cytolytického syndrómu, ale priamo nenaznačuje hĺbku orgánovej dysfunkcie..

Existuje empirický de Ritisov koeficient - AsAT / AlAT. Odráža pomer aktivity séra AST (aspartátaminotransferáza) a ALT (alanínaminotransferáza). De Ritisov koeficient zhruba naznačuje prevládajúcu léziu jedného alebo iného parenchymálneho orgánu. Pri hepatitíde je jej hodnota nižšia ako 1,33. U zdravého človeka je to v rozmedzí 0,91 - 1,75.

Cholestázový syndróm je charakterizovaný zhoršeným odtokom žlče. Trvá v intrahepatálnych žlčových cestách, v dôsledku čoho dochádza k opuchu a opuchu pečeňového tkaniva. V krvi sa hromadí bilirubín, cholesterol, β-lipoproteíny a alkalická fosfatáza. Charakteristický je tiež vzhľad cholémie - patologický syndróm charakterizovaný hromadením žlčových kyselín v krvi. Normálna hladina kyseliny v krvi je 5-25 mM / liter. Ak sa ich počet zvýši, vyvíja sa cholémia, ktorú sprevádza svrbenie, poškriabanie, poškodenie centrálneho nervového systému (CNS) a zafarbenie kože žlčou (80% žlčových kyselín + bilirubín).

Mezenchymálno-zápalový syndróm - poškodenie pečeňového parenchýmu, strómy spojivového tkaniva, retikuloendotelu. Klinicky vyjadrené zvýšením pečene a sleziny, zvýšením telesnej teploty, parametrami akútnej fázy, ako aj hladinou autoprotilátok, tymolovým testom, β a γ proteínmi.

Syndróm imunosupresívnych účinkov (sekundárna imunodeficiencia) - dočasné alebo trvalé potlačenie imunitného systému, ktoré sa vyvíja pod vplyvom určitých chemických a fyzikálnych účinkov na organizmus, ako aj v dôsledku niektorých infekčných procesov.

Syndróm biliárnej dyskinézy je porušením ich pohyblivosti. Môže sa vyskytnúť v dôsledku zmien inervácie žlčových ciest v dôsledku relatívnej prevahy tónu vagusu alebo sympatického nervu..

Zlyhanie hepatálnych buniek je patologický proces, pri ktorom dochádza k masívnemu odumieraniu pečeňových buniek. Tento stav je charakterizovaný poklesom albumínu (prejavujúcim sa edematóznym syndrómom) a poklesom protrombínu (prejavujúcim sa letargiou, únavou, nevoľnosťou, vracaním, hemoragickou vyrážkou) [2] [3] [5] [7] [9].

Klasifikácia a stupne vývoja vírusovej hepatitídy

Podľa klinických prejavov:

  1. Manifest:
  2. Ikterická: 1) typická forma hepatitídy (bilirubín je viac ako 40 μmol / l); 2) hepatitída s cholestatickým syndrómom (zníženie odtoku žlče do dvanástnika).
  3. Anicteric - žiadne klinické prejavy žltačky, ale existuje syndróm všeobecnej infekčnej intoxikácie.
  4. Asymptomatická (subklinická forma) - žiadne klinické prejavy, iba špecifické markery a zmeny v biochémii krvi.
  5. Inapparent - nezistená infekcia bez klinických príznakov, bez zmien biochemických parametrov. Prítomné sú iba špecifické značky.

Podľa závažnosti:

  • ľahký;
  • mierny;
  • ťažký;
  • extrémne závažné (fulminantné) - s príznakmi akútneho zlyhania pečene, ktoré odráža akútnu nekrózu hepatocytov a je sprevádzané klinickými príznakmi hepatálnej encefalopatie, ktoré nesúvisia s predchádzajúcimi chronickými ochoreniami pečene.

Podľa povahy toku:

  • akútne cyklické (až tri mesiace);
  • akútne pretrvávajúce (až šesť mesiacov);
  • chronické (viac ako šesť mesiacov).

Podľa stupňa aktivity:

  • minimálna aktivita;
  • bezvýznamná aktivita (nízka);
  • mierna aktivita;
  • vysoká aktivita [2] [5] [6] [8] [9].

Komplikácie vírusovej hepatitídy

Akútne zlyhanie pečene (syndróm akútnej hepatálnej encefalopatie) pri akútnej hepatitíde:

  • Prvá etapa (OPE-1). Slabosť, objavuje sa nestabilná nálada, pacient sa nechce hýbať, môže sa vyskytnúť vyčerpanosť, zlý spánok, tremor, pečeňový zápach z úst, niekedy nevoľnosť, zvracanie, zvýšená žltačka kože, zníženie veľkosti pečene, možný výskyt vzrušenia, agresie..
  • Druhá etapa (OPE-2, precom). Zvyšuje sa stupor (silná inhibícia), objavujú sa záchvaty, dezorientácia v čase a priestore, silné chvenie rúk, tachykardia, krvácanie a krvácanie, zvracanie „kávovej usadeniny“, dechtová stolica, znížený výdaj moču (objem moču).
  • Tretia etapa (OPE-3, kóma I). Strata adekvátnej slovnej odpovede a reakcie na štandardné podnety, výskyt patologických reflexov. Nedobrovoľné močenie a defekácia. Prehltnutie je zachované, reakcia na jasné svetlo je slabá, zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi, krvácanie (krvácanie), sladkokyslý zápach pečene z úst, minimálny alebo žiadny moč.
  • Štvrtá etapa (OPE-4, kóma II). Úplná strata reakcie na podnety, nedostatok reflexov, príznak plávajúcich očných buliev, zreničky rozšírené, nereagujú na svetlo, chvenie končí, ťažkosti s prehĺtaním, pozorované abnormálne dýchanie, pulz podobný vláknu, prudké zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi.

Cholecystocholangitída je zápal žlčových ciest. V pravom hypochondriu sa objavujú silné bolesti, zvyšujú sa príznaky žltačky a svrbenie kože.

Autoimunitná hepatitída (s hepatitídou A a C) - rôzne formy poškodenia pečene v dôsledku agresie vlastných imunitných buniek do hepatocytov na pozadí vírusovej hepatitídy.

Hemolyticko-uremický syndróm u detí s hepatitídou A - hemolytická anémia, trombocytopénia (pokles počtu krvných doštičiek), akútne zlyhanie obličiek (znížený výdaj moču, slabosť, bolesti brucha, intoxikácia, zvýšenie kreatinínu v krvi).

Cirhóza pečene je smrť pečeňových buniek a ich nahradenie spojivovým tkanivom. Vyskytuje sa hlavne pri chronickej hepatitíde B, C a D. V dôsledku cirhózy je narušená funkcia pečene:

  • tlak v portálovom systéme stúpa;
  • žily pažeráka, žalúdka a sleziny sa rozširujú;
  • množstvo bielkovín, faktorov zrážania krvi klesá;
  • zhoršuje sa detoxikačná funkcia;
  • objavujú sa opuchy, ascites, krvácanie, chudnutie;
  • celkový stav, činnosť centrálneho nervového systému sa zhoršuje.

Hepatocelulárny karcinóm je nádor pečeňového tkaniva. Môže sa vyskytnúť hlavne pri chronickej hepatitíde B..

Kryoglobulinémia je autoimunitné poškodenie stien krvných ciev spôsobené nahromadením patologických proteínov malého a stredného kalibru v stenách. To môže viesť k ulcerácii, nekróze a strate končatín, fibróze obličiek a pľúc..

Predčasný pôrod a smrť plodu. Typické pre hepatitídu E..

Neuropatie sú autoimunitné lézie nervov sprevádzané bolesťou, zhoršenou citlivosťou, svalovou slabosťou. Častejšie s hepatitídou E..

Reaktívne lézie vnútorných orgánov (pankreatitída, glomerulonefritída). Charakterizovaný výskytom bolesti v projekcii postihnutého orgánu, porušením jeho funkčnej aktivity, zmenou špecifických laboratórnych parametrov.

Zvyškové javy (syndróm po hepatitíde) - nepríjemné pocity v pravom hypochondriu, asténia, zväčšenie pečene, horkosť v ústach [1] [4] [7] [8] [11].

Diagnóza vírusovej hepatitídy

Laboratórna diagnostika

Klinický krvný test: počet leukocytov je normálny alebo mierne znížený, zvýšenie hladiny lymfocytov, monocytov a zníženie neutrofilov v periférnej krvi, zníženie hladiny krvných doštičiek, znížená alebo normálna rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR)..

Biochemický krvný test: zvýšenie hladiny celkového bilirubínu v dôsledku priamych a nepriamych frakcií, zvýšenie ALT (primárne) a AST, zníženie protrombínového indexu (PTI), zvýšenie tymolového testu (zníženie albumínu a zvýšenie gama globulínov), zvýšenie gamaglutamínovej transpeptidázy ( GGTP) a alkalická fosfatáza, alfa-fetoproteín.

Všeobecná analýza moču: výskyt hematúrie (krvi v moči), proteinúrie (bielkoviny) a cylindrúrie (valce)..

Biochemická analýza moču: výskyt urobilínu a žlčových pigmentov v dôsledku priameho bilirubínu.

Niektoré klinické a laboratórne parametre pre vírusovú hepatitídu

KritériáMierny stupeňMierna závažnosťŤažký stupeň
Krvný bilirubín (μmol / l)Až 100100-200Viac ako 200
Protrombínový index (%)6050-60Menej ako 50
Trvanie žltačky (týždne)Do 33-4Viac ako 4
Priemerná doba trvania choroby (mesiace)Až 1Až 1,5Viac ako 1,5

Protrombínový index je indikátor používaný pri diagnostike porúch zrážania krvi v štádiu premeny protrombínu na trombín. Pomer štandardného protrombínového času k protrombínovému času pacienta je vyjadrený v percentách (%)

Sérologické testy - detekcia markerov vírusovej hepatitídy v krvnom sére (v prípade potreby v suspenzii leukocytov):

  • špecifické protilátky s použitím enzýmu viazaného imunosorbentného testu (ELISA);
  • Vírusy DNA / RNA pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR):
  1. Značkovače hepatitídy A:
  2. protilátky - Anti-HAV IgM, IgG;
  3. RNA vírusu hepatitídy A - HAV RNA.
  4. Markery hepatitídy B:
  5. antigény - HbsAg, HbeAg;
  6. protilátky - Anti-Hbs, Anti-Hbe, Anti-Hbcor-total, Anti-Hbcor IgM, Anti-Hbcor IgG;
  7. DNA vírusu hepatitídy B - DNA HBV.
  8. Markery hepatitídy C:
  9. protilátky - Anti-HCV-celkom, Anti-HCV IgM, Anti-HCV (cor-1, cor-2, NS3, NS4, NS5);
  10. RNA vírusu hepatitídy C - HCV RNA, genotypizácia.
  11. Markery hepatitídy D:
  12. protilátky - Anti-HDV-celkom, Anti-HDV IgM;
  13. RNA vírusu hepatitídy D - HDV RNA.
  14. Markery hepatitídy E:
  15. protilátky - Anti-HEV-celkom, Anti-HEV IgM, Anti-HEV IgG;
  16. RNA vírusu hepatitídy E - HEV RNA.

Ultrazvuk brušných orgánov: zvýšenie (alebo zníženie) veľkosti pečene so zmenou štruktúry jej tkaniva, zvýšenie lymfatických uzlín v bráne pečene, zvýšenie sleziny.

Fibroscan - meranie hustoty pečeňového tkaniva so stanovením stupňa fibrózy na stupnici Metaviru.

Fibrogastroduodenoscopy - objasnenie povahy patológie pažeráka, žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika [1] [2] [6] [7] [10].

Odlišná diagnóza

  • Chrípka: akútny nástup, závažný syndróm akútnej infekčnej intoxikácie, tracheitída, vyskytuje sa počas epidemickej sezóny, čo je určené výsledkami špecifickej sérologickej diagnostiky.
  • Infekčná mononukleóza: výraznejší syndróm všeobecnej infekčnej intoxikácie, zvýšenie periférnych lymfatických uzlín, tonzilitída (bolesť hrdla). Je potrebné vyhodnotiť špecifické zmeny v celkovej krvi a vykonať sérologické testy.
  • Žltá zimnica: akútny nástup, vysoká horúčka a horúčka, sčervenanie tváre a opuch tváre, pravdepodobne dočasné zlepšenie, potom zhoršenie.
  • Leptospiróza: akútny nástup, vysoká horúčka, časté poškodenie obličiek, silné bolesti lýtkových svalov, zmeny v celkovej krvi bakteriálnej povahy, výsledky kultivácie.
  • Pseudotuberkulóza: mezentéria (zápal lymfatických uzlín mezenteria čreva), terminálna ileitída (zápal ilea), príznaky „ponožiek“ a „kukly“ (vyrážky malého rozsahu na končatinách a hornej polovici tela), vyrážka podobná šarlach, bakteriálne zmeny v krvi, prítomnosť špecifických sérologických výsledkov bakteriálne kultúry.
  • Akútne črevné infekcie (AII): akútny nástup, syndróm ťažkých gastrointestinálnych lézií (enteritída, kolitída, vysoká horúčka), pozitívne výsledky fekálnej PCR na patogény AII.
  • Listerióza: akútny nástup, vysoká horúčka, zväčšenie periférnych lymfatických uzlín, lézie žľazového tkaniva orofaryngu, klinická krv bakteriálnej povahy, výsledky PCR a kultivácie.
  • Sepsa: Hektická (mrhajúca) horúčka s vysokými výkyvmi, závažnými léziami viacerých orgánov, výsledkami kultivácie krvi.
  • Amebiáza: charakteristické príznaky poškodenia čreva (stolica s krvou, napríklad „malinová želé“), eozinofília v krvi (zvýšený počet eozinofilov), je potrebné identifikovať pôvodcu ochorenia.
  • Toxické poškodenie pečene: súvislosť s užívaním toxínov, absencia syndrómu všeobecnej infekčnej intoxikácie.
  • Nádory hepatobiliárnej oblasti: prudký nárast ESR, charakteristické zmeny na ultrazvuku, CT alebo MRI, pozitívne onko testy.
  • Žlčové kamene: typické záchvaty bolesti, mierne zvýšenie ALT alebo AST, údaje z inštrumentálnych štúdií - ultrazvuk / CT / MRI [1] [2] [6] [7] [9].

Liečba vírusovej hepatitídy

Pri akútnej hepatitíde miernej závažnosti sa liečba môže vykonávať doma (za určitých podmienok), stredné a ťažké formy sa liečia v nemocnici.

Pri chronickej patológii (bez výraznej exacerbácie) sa liečba vykonáva ambulantne. V prípadoch závažnej exacerbácie alebo dekompenzácie je indikovaná hospitalizácia v nemocnici s infekčnými chorobami.

Je predpísaná strava č. 5 podľa Pevznera. Zahŕňa to dostatočné množstvo vody (viac ako 1,5 litra denne pri akútnej hepatitíde, obmedzenie príjmu tekutín počas dekompenzácie funkcie pečene), s výnimkou alkoholických a sýtených nápojov, vyprážaných, údených, solených, konzervovaných a korenených jedál, užívajúcich multivitamíny.

V prípade potreby je možné užívať sorbenty, hepatoprotektory, antioxidanty, diuretiká, probiotiká, hormonálne látky, vitamíny.

Etiotropická liečba (zameraná na patogén) v akútnom priebehu hepatitídy nie je predpísaná, s výnimkou závažných foriem hepatitídy B. Pri chronickom priebehu ochorenia (hepatitída B, C, D, zriedka E) je možné a v mnohých prípadoch nevyhnutné predpísať lieky s priamym antivírusovým účinkom, vedúce k úplnému vymiznutiu vírusu (hepatitída C) alebo k trvalému potlačeniu reprodukcie vírusov (hepatitída B, D) [1] [2] [6] [7] [11].

Predpoveď. Prevencia

Prognóza chorôb je spravidla priaznivá pri absencii závažnej sprievodnej patológie (dekompenzované poškodenie obličiek, srdca, pľúc) a dekompenzácii chronickej hepatitídy (pretrvávajúce život ohrozujúce poškodenie pečene so závažným progresívnym poškodením jej funkcie)..

Po hepatitíde A a E sa pacienti zotavia 1-3 mesiace po prepustení z nemocnice. V zriedkavých prípadoch sa ochorenie predĺži. Pri akútnej hepatitíde B sa samoliečenie vyskytuje pomerne často, pri hepatitíde D zriedkavo, pri hepatitíde C nie viac ako 10% prípadov.

Prevencia infekcie zahŕňa špecifické a nešpecifické opatrenia zohľadňujúce mechanizmy infekcie.

Špecifické - imunizácia (profylaktické očkovanie) proti vírusovej hepatitíde A, B a v niektorých prípadoch proti hepatitíde E. Očkovanie proti hepatitíde B je povinné pre celú populáciu planéty, proti hepatitíde A -, odporúča sa pre obyvateľov regiónov s vysokým rizikom infekcie.

  1. Pre hepatitídu A a E:
  2. kontrola bezpečnosti a kvality pitnej vody (zariadenia na zásobovanie vodou);
  3. dodržiavanie hygienických pravidiel (umývanie rúk pred jedlom);
  4. prieskum deklarovaného kontingentu pracovníkov (potravinársky priemysel).
  5. Pri hepatitíde B, C, D:
  6. vykonávanie a kontrola dodržiavania sanitárnych a epidemiologických opatrení a pravidiel v lekárskych inštitúciách (použitie antiseptík a rukavíc, sterilizácia opakovane použiteľných nástrojov, vyšetrenie darcov a darcovského materiálu, vyšetrenie hospitalizovaných a tehotných žien);
  7. prevencia sexuálneho a domáceho prenosu (používanie kondómov, školenie a dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny);
  8. antivírusová terapia [1] [2] [7] [11] [12].