Príčiny, príznaky a liečba Wilsonovej-Konovalovovej choroby

Každý moderný genetik vie, že Wilsonova-Konovalovova choroba (hepatolentikulárna degenerácia) je vážne poškodenie centrálneho nervového systému, ako aj vnútorných orgánov. Druhým menom je hepatocerebrálna dystrofia (HCD). Dá sa to dediť. Problém je v tom, že telo doslova otravuje prebytočnú meď. Hlavnou úlohou liečby je odstránenie medi. Ak sa tak nestane, pacient zomrie..

Konovalovova choroba je dedičná. Ak sú rodičia nosičmi, existuje šanca, že dieťa ochorie (25%). V takom prípade môže byť nosič absolútne zdravý. Vedci prišli na to, že na to, aby ste ochoreli, potrebujete dva mutantné gény. To znamená, že obaja rodičia musia byť rodenými hovorcami. Stáva sa to veľmi zriedka. Ak dieťa zdedí mutantný gén iba od jedného rodiča, nebude choré, ale bude prenášačom (v tomto prípade heterozygotom).

Gén zodpovedný za túto mutáciu bol objavený iba nedávno. Vedci dobre študovali, ako sa vyvíja syndróm Wilson-Konovalov. Dôvod spočíva v tom, že je narušená výmena medi a bielkovín, ktoré ju obsahujú. To má za následok príliš veľa „voľnej“ medi. Ukladá sa v mozgu, pečeni, očnej rohovke. Postupne dochádza k degenerácii tkanív, trpí endokrinný systém, mozog, môže sa vyvinúť Fanconiho syndróm (trpí urogenitálny systém).

Na zistenie choroby sa vykonáva analýza porušenia metabolizmu medi. Teraz môžete diagnostikovať prítomnosť „zlomeného“ génu pomocou testu DNA (nájdite autozomálne recesívny gén).

Všetky lézie sú veľmi vážne a nakoniec vedú k zlyhaniu orgánov. Je mimoriadne dôležité vykonať diagnostické opatrenia v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia, zatiaľ čo orgány nie sú otrávené.

Pretože sa meď zhromažďuje v rohovke, vzniká takzvaný Kaiser-Fleischerov prstenec. Vizuálne ho spoznáte podľa zelenohnedého odtieňa..

Asi 15% všetkých problémov s pečeňou u detí je spojených s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou.

Trochu histórie

Toto je veľmi starodávna choroba. Vedci analyzovali obraz slávneho egyptského faraóna Tutanchamona a dospeli k záveru, že by mohol mať hepatolentikulárnu degeneráciu..

Názov choroby je spojený s menom anglického neurológa Wilsona. Už v roku 1912 podrobne popísal typické degeneratívne zmeny v mozgu počas vývoja cirhózy. Takto bola popísaná nová choroba - progresívna lentikulárna degenerácia..

Predchádzal tomu popis pseudosklerózy od K. Westphala a A. Strumpella. U pacientov s problémami s pečeňou sa objavuje demencia.

Túto patológiu študoval akademik N. V. Konovalov. Jedna z jeho monografií na túto tému získala v roku 1964 Leninovu cenu. Potom bola patológia dôkladne študovaná na neurologickom ústave (neurogenetické oddelenie). Vedci viac ako 40 rokov po sebe sledovali rodiny, v ktorých sa tento vážny neduh objavil..

Prax ukazuje, že hlavnou vecou je diagnostikovať chorobu v počiatočnom štádiu vývoja. Najlepšie je, ak sa liečba začne skôr, ako sa objavia príznaky (predsymptomatické štádium). Je dôležité zabrániť poškodeniu mozgu a kritických vnútorných orgánov.

Ak sa ukáže, že existuje choré dieťa, musíte okamžite preskúmať každého, kto s ním prišiel do styku. Syndróm sa prejavuje častejšie v detstve alebo dospievaní. Ale niekedy to môže byť cítiť v zrelosti. Prvé prejavy po 50 rokoch sú mimoriadne zriedkavé.

Klasifikácia

V modernej klasifikácii sa rozlišujú tri formy ochorenia (podľa klinických príznakov):

  1. Prevalencia lézií CNS.
  2. Zmiešaná forma.
  3. Prevalencia poškodenia pečene.

Štatistické údaje

V poslednom čase bolo diagnostikovaných viac prípadov. 0,56% svetovej populácie je nosičom patologicky zmeneného génu.

V tých regiónoch, kde sa uzatvára manželstvo medzi blízkymi príbuznými, je výskyt choroby vyšší. Výskyt nezávisí od pohlavia. Ale u detí a mladých ľudí je diagnostikovaná častejšie. Príznaky sa môžu objaviť vo veku 19-20 rokov. Príznaky môžu úplne chýbať až päť rokov.

Ak sa patológia nelieči, úmrtnosť je 100%. Takíto pacienti sa zriedka dožívajú až 30 rokov. Príčinou úmrtnosti sú hemoragické komplikácie, zlyhanie pečene, obličiek.

Prečo naše telá potrebujú meď?

Meď je stopový prvok dôležitý pre naše telo. Skladá sa z mnohých enzýmov. Prebytok medi je toxický. Pozoruje sa poškodenie bunkových membrán, porušuje sa jadrová DNA, ničí sa lysos.

Kvôli mutácii génu 13. chromozómu (v súčasnosti existuje asi 200 mutácií) je narušené vylučovanie medi. Zhromažďuje sa najskôr v pečeni a potom v ďalších tkanivách. Ovplyvnené sú obličky, srdce, centrálny nervový systém, mozog, kosti, kĺby. Pozoruje sa poškodenie uvedených orgánov. Ich funkcie sú postupne narušené.

Patogenéza Wilsonovej-Konovalovovej choroby

Hlavnú úlohu v patogenéze hrá nerovnováha medzi príjmom a vylučovaním medi. Vylučovanie medi pomocou žlče niekoľkokrát klesá. Z tohto dôvodu sa hromadí v hepatocytoch..

Vylučovanie medi je narušené v dôsledku nedostatku alebo neprítomnosti proteínu, ktorý ju transportuje, v tele. Aktivuje sa tiež narušeným génom. V zdravom tele transportuje tento proteín (proteín ATPázy typu P) meď do takzvaného Golgiho aparátu. Lyzozómy ju potom uvoľňujú do žlče..

Inkorporácia toxickej medi do ceruloplazmínu je tiež narušená. Na jeho syntéze sa podieľa pečeň. Z tohto dôvodu majú pacienti s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou v plazme kriticky nízku hladinu ceruloplazmínu. Je to tiež znak choroby..

Meď sa zhromažďuje v obrovských množstvách vo všetkých orgánoch. Pretože akumulácia začína pečeňou, sú s týmto orgánom spočiatku spojené všetky príznaky. Prvé príznaky sa objavujú vo veku 8 - 12 rokov.

Príznaky

Pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe sú príznaky spojené predovšetkým s poškodením pečene (cirhóza, zlyhanie pečene), duševnými poruchami, centrálnym nervovým systémom, kombinovanými prejavmi. Skutočnosť, že sa začala Wilsonova choroba, nie je z príznakov okamžite zrejmá. Až po dosiahnutí päťročného veku môže dieťa vykazovať prvé príznaky.

Príznaky sú žltačka, bolesť na pravej strane. Časom sa vyskytujú tráviace ťažkosti.

Nesporným príznakom Wilsonovej choroby je žltohnedý krúžok umiestnený na rohovke (krúžok Kaiser-Fleischer). K tomu sa pridružujú poruchy pečene, obličiek, neurológie atď..

Diagnostika

Ak sa vyvinie choroba Wilsona Konovalova, diagnóza je v počiatočných štádiách veľmi žiaduca. Patológiu je možné identifikovať pomocou molekulárneho genetického, biochemického vyšetrenia. Držané:

  • Fyziologický výskum.
  • Analýzy. Pri biochémii v krvi nájdete nízku hladinu ceruloplazmínu, zvýšenú hladinu medi v moči).
  • Zobrazovacie metódy (MRI, CT, ultrazvuk). Pomáhajú identifikovať spleno-, hepatomegáliu, degeneráciu bazálnych ganglií (mozgu).
  • Pri biopsii pečene je možné zistiť zvýšenú hladinu medi.
  • Genetické testovanie.

Wilsonovu Konovalovovu chorobu môžete podozrievať z nasledujúcich príznakov:

  1. bola prevedená žltačka;
  2. z nosa sa pravidelne objavuje krvácanie;
  3. existuje veľa modrín;
  4. existuje krvácanie z ďasien;
  5. vaskulárne "hviezdy" sa objavujú na hrudi, chrbte;
  6. pod pazuchami sa na stehnách objavili „pruhy“. Pravidelne sa menia z bielej na červeno-kyanotickú;
  7. dievčatá majú dysmenoreu alebo amenoreu;
  8. mladí muži majú drsné bradavky (gynekomastia);
  9. brada, zväčšenie nosa, zhrubnutie pier (akromegália);
  10. inteligencia klesá;
  11. zmeny nálady často;
  12. Ťažkosti s učením nového materiálu, ktoré spôsobujú, že dieťa zaostáva v škole.

Ako sa má liečiť

Čím skôr sa začal Wilson-Konovalov, tým ťažšie to bude (za predpokladu, že nedôjde k liečbe). Teraz existujú účinné metódy terapie. Správna liečba Wilsonovej-Konovalovovej choroby pomôže čo najviac zmierniť príznaky a dokonca ich úplne eliminovať..

Ak liečba prinesie požadovaný efekt, pacienti sú schopní postarať sa o seba, úspešne študovať, pracovať a založiť si rodinu. Žena môže dokonca rodiť a rodiť pod dohľadom lekára. Takýchto pacientov je potrebné pravidelne sledovať..

Ani s nástupom tehotenstva by sa od chelátorov medi nemalo upustiť. Lekár má iba znížiť dávku. Ak je potrebný cisársky rez, denná dávka D-penicilamínu sa zníži na 250 mg.

Poznámka

Tradičná medicína je v boji proti Wilsonovmu syndrómu bezmocná. Ak vám ponúknu „účinný“ ľudový liek, neverte mu! Strata času zbytočnou samoliečbou môže ohroziť život pacienta! Túto poruchu je možné úspešne liečiť iba modernými liekmi. Je dôležité, aby schému vybral skúsený lekár..

Potrebujete prísnu diétu (tabuľka 5a). Jeho účelom je zachovať funkciu pečene. Vyhýbajte sa potravinám s vysokým obsahom medi (strukoviny, orechy, káva, čokoláda atď.).

Hlavnou liečbou je pravidelný príjem liekov, ktoré dokážu odstrániť meď. Toto je v prvom rade D-penicilamín. Jeho domáci náprotivok nie je vhodný. Je vysoko toxický. Pretože musíte liek užívať celý život, časom sa objavia vedľajšie účinky (anémia, dermatitída atď.). V súčasnosti sa ponúka alternatívna liečba soľami zinku. Môžete tiež kombinovať lieky.

Takéto lieky sú predpísané podľa osobitnej schémy. Dávka sa postupne zvyšuje. Liečba bude celoživotná.

V zahraničí začali v boji proti tejto patológii praktizovať transplantáciu pečene. Používa sa v závažných prípadoch ochorenia, ak sú konzervatívne metódy neúčinné. Po ňom už nebudete musieť brať lieky.

Hepatoprotektívna liečba je tiež mimoriadne dôležitá. Jeho úlohou je čo najviac zachovať funkciu pečene. Zachovanie funkcie mozgu bude vyžadovať dohľad neurológa.

Ak sú metódy liečby vybrané správne, je možné úplné zotavenie (80% všetkých prípadov) alebo viditeľné zlepšenie. Ale takýto pozitívny účinok sa pozoruje iba vtedy, ak je choroba zistená vo veľmi skorom štádiu. Súčasne ešte nedošlo k katastrofickej otrave orgánov a tkanív toxickou meďou, bolestivé neurologické príznaky sa neobjavili.

Prognózy

Ak pacient absolvoval celú liečebnú kúru, prognóza je veľmi optimistická. Dokáže si udržať vysokú kvalitu života po mnoho rokov, prácu atď. Slabé vyhliadky iba u tých pacientov, u ktorých sa vyskytlo akútne zlyhanie pečene, cirhóza, hemolýza.

Je možná prevencia

Lekári zdôrazňujú, že v prípade Wilsonovej choroby je možná primárna prevencia. Spočíva v tom, že testy sa vykonávajú v embryonálnom štádiu, keď je dieťa v maternici. Moderná úroveň rozvoja genetiky umožňuje zistiť chorobu už v tomto období..

Je možná aj sekundárna prevencia. Spočíva v tom, že liečba je predpísaná ešte skôr, ako sa objavia prvé príznaky. Táto terapia je vhodná, ak je diagnóza presná. Je tiež dôležité skontrolovať všetkých členov rodiny..

Pacienta je potrebné starostlivo vyšetriť, analyzovať moč na prítomnosť a hladinu medi v ňom. Ak sú v rodine takíto pacienti, je potrebné ich deti opakovane vyšetrovať po dobu 5 - 10 rokov (od šiestich rokov).

Ak je pacientovi diagnostikovaná táto skutočnosť a je liečená systematicky, mal by byť neustále sledovaný gastroenterológom. Starostlivo sleduje zmeny stavu pacienta, reakciu tela na lieky.

Výkon

Odporúčanie genetikov je jednoznačné - ak má rodina dieťa s Wilsonovým-Konovalovovým syndrómom, všetky deti by mali byť starostlivo vyšetrené. Je mimoriadne dôležité zistiť patológiu v najskoršom, bezpríznakovom štádiu. Potom sa dá úspešne ovládať..

Wilsonova choroba (Westphal-Wilson-Konovalovova choroba, Wilsonova-Konovalovova choroba, hepatolentikulárna dystrofia, hepatocerebrálna dystrofia, šošovková progresívna degenerácia)

Wilsonova choroba je dedičné ochorenie, ktoré sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Vzniká za podmienok mutácií v géne ATP7B, ktorý kóduje proteín ATPázy prenášajúci pečeň. Charakteristickým znakom Wilsonovej choroby je akumulácia medi v rôznych orgánoch a tkanivách, väčšinou v pečeni a bazálnych gangliách. Wilsonova choroba sa môže vyskytnúť v brušnej, rigidnej arytmicko-hyperkinetickej, chvejúcej sa alebo extrapyramidovo-kortikálnej forme. Diagnostika Wilsonovej choroby zahŕňa oftalmologické vyšetrenie, biochemické testy moču a krvi, MRI alebo CT mozgu. Základom patogenetickej terapie sú tiolové lieky, ktoré sa môžu užívať niekoľko rokov a dokonca aj po celý život..

ICD-10

  • Príčiny
  • Klasifikácia
  • Príznaky
  • Diagnostika
  • Liečba Wilsonovej choroby
  • Prognóza a prevencia
  • Ceny liečby

Všeobecné informácie

Wilsonova choroba je dedičné ochorenie, ktoré sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Vzniká za podmienok mutácií v géne ATP7B, ktorý kóduje proteín ATPázy prenášajúcej meď v pečeni. Charakteristickým znakom Wilsonovej choroby je akumulácia medi v rôznych orgánoch a tkanivách, väčšinou v pečeni a bazálnych gangliách. Objaviteľ choroby - A.K. Wilson, ktorý túto chorobu opísal v roku 1912, v domácej medicíne - N.A. Konovalov. Patogenéza Wilsonovej choroby bola identifikovaná v roku 1993. Pojmu „Wilsonova choroba“ zodpovedá aj: Wilsonova-Konovalovova choroba, Westphal-Wilsonova-Konovalovova choroba, hepatocerebrálna dystrofia, hepatolentikulárna dystrofia, progresívna lentikulárna degenerácia.

Príčiny

Gén ATP7B je mapovaný do dlhého ramena chromozómu 13 (13q14.3-q21.1). Ľudské telo obsahuje asi 50 - 100 mg medi. Denná potreba medi pre človeka je 1 - 2 mg. 95% medi absorbovanej v čreve sa transportuje vo forme komplexu s ceruloplazmínom (jeden zo sérových globulínov syntetizovaných v pečeni) a iba 5% vo forme komplexu s albumínom. Medený ión je navyše súčasťou najdôležitejších metabolických enzýmov (lyzyloxidáza, superoxiddismutáza, cytochróm C oxidáza atď.). Pri Wilsonovej chorobe sú narušené dva procesy metabolizmu medi v pečeni - biosyntéza hlavného proteínu viažuceho meď (ceruloplazmín) a vylučovanie medi žlčou, čo má za následok zvýšenie hladiny neviazanej medi v krvi. Zvyšuje sa koncentrácia medi v rôznych orgánoch (najčastejšie v pečeni, obličkách, rohovke a mozgu), čo vedie k ich toxickému poškodeniu..

Klasifikácia

Podľa klasifikácie N.V. Konovalov, existuje päť foriem Wilsonovej choroby:

  • brušnej
  • rigidná arytmická hyperkinetika
  • chvenie-tuhé
  • chvenie
  • extrapyramídová kortikálna

Príznaky

Pre Wilsonovu chorobu je charakteristický klinický polymorfizmus. Prvé prejavy choroby sa môžu prejaviť v detstve, dospievaní, dospelosti a oveľa menej často v dospelosti. V 40-50% prípadov sa Wilsonova choroba prejavuje poškodením pečene, vo zvyšku - duševnými a neurologickými poruchami. So zapojením nervového systému do patologického procesu sa nachádza Kaiser-Fleischerov kruh.

Brušná forma sa vyvíja hlavne pred 40. rokom života. Charakteristickým znakom je vážne poškodenie pečene typom cirhózy pečene, chronická hepatitída, fulminantná hepatitída.

Tuhá-arytmogyperkinetická forma sa prejavuje v detstve. Počiatočné prejavy - svalová rigidita, amimia, rozmazaná reč, ťažkosti pri vykonávaní malých pohybov, mierny pokles inteligencie. Táto forma ochorenia je charakterizovaná progresívnym priebehom, s epizódami exacerbácie a remisie.

Triasajúca sa forma sa vyskytuje vo veku od 10 do 30 rokov. Trasenie je prevládajúcim príznakom. Ďalej sa môže vyskytnúť bradykinéza, bradilalia, závažný psychoorganický syndróm, epileptické záchvaty..

Extrapyramidálna kortikálna forma je veľmi zriedkavá. Jeho začiatok je podobný začiatku ktorejkoľvek z vyššie uvedených foriem. Vyznačuje sa epileptickými záchvatmi, extrapyramidovými a pyramídovými poruchami a výrazným intelektuálnym deficitom.

Diagnostika

Očné vyšetrenie štrbinovou lampou odhalilo prstenec Kaiser-Fleischer. Biochemické štúdie moču odhalili zvýšené vylučovanie medi v dennom moči, ako aj pokles koncentrácie ceruloplazmínu v krvi. Pomocou zobrazovacích metód (CT a MRI mozgu) sa zistí atrofia mozgových hemisfér a malého mozgu, ako aj bazálnych jadier..

Pri diagnostike Wilsonovej choroby ju musí neurológ odlíšiť od parkinsonizmu, hepatocerebrálneho syndrómu, Gellerworden-Spatzovej choroby. Hlavným diferenciálnym diagnostickým znakom týchto chorôb je absencia Kaiser-Fleischerových prstencov a poruchy metabolizmu medi charakteristické pre Wilsonovu chorobu..

Liečba Wilsonovej choroby

Základom patogenetickej liečby je predpisovanie tiolových liekov, predovšetkým D-penicilamínu alebo unitiolu. Hlavnou výhodou cuprenilu je jeho nízka toxicita a možnosť dlhodobého podávania bez vedľajších účinkov. Je predpísaná v množstve 0,15 g (1 kapsula) denne (iba po jedle), potom sa v priebehu 2,5 - 3 mesiacov dávka zvýši na 6 - 10 kapsúl / deň (optimálna dávka). Liečba D-penicilamínom sa vykonáva roky a dokonca aj po celý život s krátkymi prerušeniami (po dobu 2 - 3 týždňov) v prípade vedľajších účinkov (trombocytopénia, leukopénia, exacerbácia žalúdočných vredov atď.).

Unithiol sa predpisuje v prípade neznášanlivosti (zlej tolerancie) D-penicilamínu. Trvanie jedného liečebného cyklu je 1 mesiac, po ktorom je liečba prerušená na 2,5 - 3 mesiace. Vo väčšine prípadov sa celkový stav pacienta zlepšuje, rovnako ako regresia neurologických príznakov (stuhnutosť, hyperkinéza). V prípade dominancie hyperkinézy sa odporúča predpísať malé cykly antipsychotík s rigiditou - levodopa, karbidopa, trihexyfenidil.

V prípade závažného priebehu Wilsonovej choroby s neúčinnosťou konzervatívnej liečby v zahraničí sa uchýlia k transplantácii pečene. S pozitívnym výsledkom operácie sa stav pacienta zlepšuje, obnovuje sa výmena medi v tele. V budúcnosti bude liečba pacienta imunosupresívnou terapiou. V dnešnom Rusku sa do klinickej praxe postupne zavádza metóda biohemoperfúzie s izolovanými živými bunkami sleziny a pečene (takzvaný pomocný pečeňový prístroj). Liečba bez liekov spočíva v vymenovaní stravy (tabuľka číslo 5) s cieľom vylúčiť potraviny bohaté na meď (káva, čokoláda, fazuľa, orechy atď.).

Prognóza a prevencia

V prípade včasnej diagnostiky Wilsonovej choroby a adekvátnej terapie znižujúcej obsah medi je možné normalizovať celkový stav pacienta a výmenu medi v tele. Kontinuálny príjem tiolových prípravkov podľa režimu predpísaného odborným lekárom pomáha udržiavať odbornú a sociálnu aktivitu pacienta.

Aby sa zabránilo opakovaniu Wilsonovej choroby, odporúča sa niekoľkokrát ročne vykonať laboratórne testy krvi a moču pacienta. Je potrebné kontrolovať tieto ukazovatele: koncentrácia medi, ceruloplazmínu a zinku. Okrem toho sa odporúča vykonať biochemický krvný test, všeobecný krvný test, ako aj pravidelné konzultácie s terapeutom a neurológom..

Wilsonova-Konovalovova choroba u detí

RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2017

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené Spoločnou komisiou pre kvalitu lekárskych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 28. novembra 2017
Protokol č. 33

Wilsonova-Konovalovova choroba (synonymá hepatolentikulárnej degenerácie, hepatocerebrálna dystrofia) je závažné progresívne dedičné ochorenie prenášané autozomálne recesívnym spôsobom, ktoré je založené na zhoršenom vylučovaní medi z tela, čo vedie k nadmernej akumulácii tohto stopového prvku v tkanivách bývalého a súvisiaceho celá pečeň) a mozog (hlavne subkortikálne jadrá).
NB! Príčinou BVK sú mutácie v géne ATP7B, ktorý sa nachádza na chromozóme 13 v mieste 13q14.3 a kóduje meď transportujúcu ATPázu typu P - ATP7B..

Kódy (kódy) ICD-10:

ICD-10
Kódnázov
E83.0Porucha metabolizmu medi (Wilsonova-Konovalovova choroba)

Dátum vývoja / revízie protokolu: 2017.

Skratky použité v protokole:

anti-lcprotilátky proti pečeňovému cytosolickému antigénu
anti-LKMprotilátky proti pečeňovým a obličkovým mikrozómom
anti-LPprotilátky proti bielkovinám pečene a pankreasu
anti-SLAprotilátky proti rozpustným pečeňovým antigénom
BVKWilsonova-Konovalovova choroba
Bhakchemia krvi
GGTPGama glutamyl transpeptidáza
GLDhepatolentikulárna degenerácia
CTCT
MRImagnetická rezonancia
UACvšeobecný rozbor krvi
OAMvšeobecný rozbor moču
ESRsedimentácie erytrocytov
CRBC-reaktívny proteín
Ultrazvukultrazvukový postup
ALFAlkalický fosfát
EKGelektrokardiogram
ENMGelektroneuromyografia
ERCPEndoskopická retrográdna cholangiopankreatografia
EEGelektroencefalografia
ANAantinukleárne protilátky
IgGimunoglobulín G
ANCAprotilátky proti cytoplazme neutrofilov
AMAantimitochondriálne protilátky

Používatelia protokolu: praktickí lekári, pediatri, pediatrickí gastroenterológovia, pediatrickí neurológovia.

Kategória pacientov: deti.

Stupnica úrovne dôkazu:

AKvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
BVysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysoko kvalitných (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom skreslenia alebo RCTs s nízkym (+) rizikom skreslenia, ktoré je možné zovšeobecniť pre príslušnú populáciu.
C.Kohortová alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorých výsledky je možné zovšeobecniť pre príslušnú populáciu, alebo RCTs s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
DOpis série prípadov alebo nekontrolovaný výskum alebo znalecký posudok.
GPPNajlepšia klinická prax.

- Odborné lekárske príručky. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, spätná väzba, dohodnutie stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / pre iOS

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, spätná väzba, dohodnutie stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / pre iOS

Klasifikácia

Klinický obraz hepatolentikulárnej degenerácie je charakterizovaný veľkým polymorfizmom vo vzťahu k neurologickým aj somatickým prejavom. Tento polymorfizmus sa odráža v rôznych klasifikáciách choroby.

Formy Wilsonovej choroby [3]:
· Asymptomatická forma;
· Pečeňová forma;
· Mozgová forma;
Zmiešaná forma.

V závislosti od zapojenia pečene a centrálneho nervového systému do patologického procesu a povahy extrapyramídových symptómov je rozpoznaných 5 foriem hepatocerebrálnej dystrofie [11]:
· Brušná (brušná) forma - prejavuje sa vo veku od 5 do 17 rokov a vyznačuje sa rôznymi variantmi poškodenia pečene, často naberajú zhubný „cválajúci“ priebeh, ktorý vedie k smrti pred nástupom príznakov z nervového systému. Jeho trvanie je od niekoľkých mesiacov do 3-5 rokov..
· Tuhá arytmogyperkinetická alebo skorá forma je charakterizovaná rýchlym priebehom; tiež začína v detstve. V klinickom obraze dominuje svalová rigidita, ktorá vedie k kontraktúram, chudobe a pomalosti pohybov, choreoatetoidným alebo torzným násilným pohybom. Charakteristické sú dyzartria a dysfágia, kŕčovitý smiech a plač, afektívne poruchy a mierny pokles inteligencie. Choroba trvá 2 - 3 roky, končí sa smrteľne.
· Chvejúca sa tuhá forma je bežnejšia ako iné; začína v dospievaní, postupuje pomalšie, niekedy s remisiou a náhlym zhoršením sprevádzaným horúčkou nízkeho stupňa; charakterizovaný súčasným vývojom silnej tuhosti a trasenia, tras je veľmi rytmický (2-8 chvenie za sekundu), prudko zosilnený statickým svalovým napätím, pohybmi a vzrušením, zmizne v pokoji a v spánku. Niekedy sa nájdu aetoidné choreoformné násilné pohyby; pozorujú sa aj dysfágia a dyzartria. Priemerná dĺžka života je asi šesť rokov.
Trasúca sa forma začína vo veku 20 - 30 rokov, postupuje pomerne pomaly (10 - 15 rokov a viac); prudko prevláda tremor, rigidita sa objaví až na konci ochorenia a niekedy sa pozoruje svalová hypotónia; zaznamenáva sa amimia, pomalá monotónna reč, ťažké duševné zmeny, časté afektívne výbuchy. Vyskytujú sa epileptiformné záchvaty.
· Extrapyramídová kortikálna forma je menej častá ako iné formy. Porušenia typické pre hepatocerebrálnu dystrofiu ďalej komplikuje apoplektiformná pyramídová paréza, epileptiformné záchvaty a ťažká demencia (rozsiahle mäknutie sa vyskytuje v mozgovej kôre). Trvá 6-8 rokov, končí sa smrteľne.

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY [1-6,10,19,20]: u detí vo veku od 2 do 18 rokov s nevysvetliteľným zvýšením sérových aminotransferáz, prejavmi fulminantného zlyhania pečene, chronickej hepatitídy, cirhózy pečene, neurologických porúch sa majú vyšetriť BV neznáma etiológia, Coombs-negatívna hemolytická anémia, rodinná anamnéza BV. Diagnóza BV je založená na kombinácii klinických príznakov, laboratórnych nálezov a molekulárno-genetických testov.

Diagnostické kritériá [1-4]

Sťažnosti:
· Bolesť brucha rôznej lokalizácie;
· Zmena farby pokožky;
· Krvácanie z nosa;
• tras a mimovoľné pohyby;
Slinenie, dyzartria, porucha prehĺtania;
Migrenózne bolesti hlavy;
Nespavosť;
· Depresia;
• neurotické správanie;
· Zmeny osobnosti;
Psychóza.

Anamnéza: Primárny prejav BV sa môže vyskytnúť vo forme akútnej fulminantnej hepatitídy prejavujúcej sa koagulopatiou, encefalopatiou, Coombs-negatívnou hemolytickou anémiou, zlyhaním pečeňových buniek a obličiek, s detekciou významného nadbytku medi v krvnom sére a moči..
NB! Venujte pozornosť veku nástupu prejavov ochorenia u pacienta: do 5 rokov veku prejavy Wilson-Konovalovovej choroby zvyčajne chýbajú. Ochorenie sa prejavuje vo veku 8 - 16 rokov (aj keď takmer od narodenia je zvýšená aktivita pečeňových aminotransferáz). Je potrebné objasniť prítomnosť ochorení pečene a neuropsychiatrických porúch u najbližších príbuzných pacienta (steatóza, hepatitída, cirhóza pečene, zlyhanie pečene).
NB! Prvé príznaky ochorenia začínajú príznakmi poškodenia pečene (v 42% prípadov). Asi u 25% pacientov ochorenie začína akútne, s rozvojom žltačky, astenického syndrómu, anorexie a horúčky. Wilsonova-Konovalovova choroba môže klinicky prebiehať ako autoimunitná hepatitída so zvýšením hladiny sérových imunoglobulínov a nešpecifických autoprotilátok, a preto je potrebné túto chorobu u pacientov s autoimunitnou hepatitídou vylúčiť. Neurologické a duševné príznaky sa pozorujú u 10% pacientov. U 15% pacientov sa Wilsonova-Konovalovova choroba prejavuje ako hematologické syndrómy (primárne hemolytická anémia). Kaiser-Fleischerov krúžok nie je zistený u detí mladších ako 5 rokov.

Klinické príznaky ochorenia sú uvedené v tabuľke 1..
Tabuľka 1 - Klinické príznaky Wilsonovej choroby.

Prejavy Wilsonovej-Konovalovovej chorobyPríznaky
Poškodenie pečeneAsymptomatická hepatomegália
Izolovaná splenomegália
Steatohepatitída
Akútna (fulminantná) hepatitída
Autoimunitná hepatitída
Cirhóza pečene
Poškodenie CNSPoruchy pohybu (tras, mimovoľné pohyby)
Slintanie, dyzartria
Tuhá dystónia
Pseudobulbarov syndróm
Vegetovaskulárna dystónia
Migrenózne bolesti hlavy
Nespavosť
Dystonické útoky
Psychiatrické
príznaky
Depresia
Neurotické správanie
Zmeny osobnosti
Psychóza
Ostatné systémyOčné lekárstvo: Kaiser-Fleischerove prstene, „medený“ šedý zákal
Hemolytická anémia
Patológia obličiek: aminoacidúria, nefrolitiáza
Kostná patológia: skorá osteoporóza, artritída
Poškodenie srdca: kardiomyopatia, poruchy rytmu
Pankreatitída, cholelitiáza
Hypoparatyreóza, gigantizmus

Fyzikálne vyšetrenie [1-5]:
je potrebné posúdiť prítomnosť:
· Swarthy ("meď") farba kože;
Žltačka skléry;
· Mierna alebo stredne ťažká hepatomegália;
Splenomegália;
· Neurologické poruchy a duševné poruchy vo forme mimovoľných pohybov vo svaloch trupu a končatín;
· Bolesť hlavy podobná migréne;
• stuhnutosť svalov;
· Emocionálna labilita;
Agresivita.

Laboratórny výskum [1-6]:
Kompletný krvný obraz: leukopénia, normochromická anémia, trombocytopénia, retikulocytóza, zrýchlená ESR.
Všeobecná analýza moču: je možné zistiť poškodenie obličiek, mikrohematúriu, malú proteinúriu, hyperkalciúriu.
Denné vylučovanie moču: hyperkurenilúria, príznaky rozvinutej tubulopatie so známkami: glukozúria, aminoacidúria, fosfatúria, uratúria, proteinúria.
· Biochemický krvný test: pokles ceruloplazmínu a celkovej medi, zvýšenie hladín voľnej medi (tabuľka 1), aminotransferázy (1,5-50 krát); bilirubín sa zvýšil viac ako dvakrát, hlavne kvôli priamej frakcii; hladiny alkalickej fosfatázy sú zvyčajne zvýšené; môže sa zvýšiť aktivita gamaglutamyltranspeptidázy (GGTP); hypoalbuminémia.
Koagulogram: znížený protrombínový index, hypofibrinogenémia, znížený trombínový čas.
· Penicilamínový test: je potrebné vyšetriť moč odobranú ihneď po užití 500 mg penicilamínu a po 12 hodinách. U pacientov s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou sa denné vylučovanie medi zvýši na viac ako 1 500 μg / dl / deň (normálne

RegisterNormaGLD
Ceruloplazmín, mg / dl17-40
Celková meď v krvnom sére, μmol / l12–32
Voľná ​​meď v krvnom sére, μg / dl5-12> 50
Denné vylučovanie medi močom, μg / deň> 100 - 1 000
Denné vylučovanie medi močom vo vzorke
s D-penicilamínom, μg / deň

600-800

1 000 - 3 000
Kvantitatívny obsah medi
v pečeni, μg / g

15–55

> 250

Inštrumentálny výskum [1-6]:
· Ultrazvuk pečene a sleziny: umožňuje zistiť zvýšenie pečene a menej často sleziny, príznaky portálnej hypertenzie a cirhózy pečene [5].
EKG - v prípade poškodenia srdca možno zistiť príznaky hypertrofie ľavej alebo oboch komôr, depresiu segmentu ST, inverziu vlny T, rôzne typy porúch rytmu.
EchoCG - počas tejto štúdie možno zistiť kardiomyopatiu, hydroperikard.
Elektroencefalografia - vykonáva sa u pacientov so závažnými poruchami centrálneho nervového systému s epileptickými záchvatmi, zaznamenáva sa epileptická aktivita.
Esofagogastroduodenoskopia: na prítomnosť kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
· MRI mozgu: má informatívnejšiu diagnózu ako CT mozgu. Obojstranné ohniská s nízkou hustotou v priemere 3 - 15 mm sú charakteristické v oblasti bazálnych ganglií (jadro caudate, shell a pallidum), v talame, v oblasti zubatých jadier a mozgovej kôry - príznak „tváre pandy veľkej“ [19]. Ako proces postupuje, objavujú sa príznaky difúzneho atrofického procesu mozgu s rovnomerným rozširovaním subarachnoidálnych priestorov a komorového systému [20]. Zmeny MR signálu z mozgových štruktúr môžu chýbať u 7 - 17% detí so zmiešanou formou Wilsonovej choroby za prítomnosti neurologických symptómov v podobe tremoru, dyzartrie a zmien svalového tonusu u extrapyramídového typu [1-10].
· Punkčná biopsia pečene: 1. na morfologické vyšetrenie pečeňovej biopsie, pri ktorej sa zistia dystrofické zmeny v bunkách, nekróza, slabá zápalová infiltrácia a fibróza rôznej závažnosti; 2. Stanovenie koncentrácie medi v pečeňovom prípravku - s DHF je meď na úrovni 1 000 μg na 1 g sušiny pečene. V predklinickom štádiu nie je hladina pečeňovej medi vždy vyššia ako 250 μg / g, u heterozygotných nosičov to môže byť v rozmedzí 150 - 200 μg / g. Normálna hladina medi v pečeni vylučuje DHF, zatiaľ čo zvýšená hladina potvrdzuje diagnózu za prítomnosti vhodných klinických údajov [1-7].
Histologické vyšetrenie pečeňovej biopsie: morfologické zmeny pečene pri Wilsonovej chorobe nie sú patognomické a zahŕňajú v počiatočných štádiách ochorenia príznaky tukovej infiltrácie hepatocytov (veľké a malé kvapôčky), glykogénnu degeneráciu jadier a fokálnu hepatocelulárnu nekrózu, ako aj prevahu minimálnej a nízkej aktivity zápalu. proces, často v kombinácii s výraznými fibrotickými zmenami. Môžu sa vyskytnúť zmeny v type autoimunitnej hepatitídy, vírusového, alkoholového a drogového poškodenia pečene. S progresiou poškodenia parenchýmu sa formuje fibróza a následne cirhóza pečene. Spravidla existuje histologický obraz veľkej nodulárnej cirhózy pečene ako výsledku Wilsonovej choroby, existujú však prípady malého nodulárnej cirhózy..

Indikácie pre konzultáciu so špecialistami [1-4]:
· Konzultácia s oftalmológom - na identifikáciu krúžkov Kaiser-Fleischer, tiež na prítomnosť katarakty u detí, aby sa vylúčili iné choroby spojené so skladovaním;
· Konzultácia s neuropatológom - hodnotenie neurologického stavu, neuropsychického stavu;
· Psychiatrická konzultácia - diagnostika psychiatrických stavov;
· Psychoterapeutická konzultácia - náprava psychologických problémov;
· Konzultácia s gastroenterológom - náprava porúch gastrointestinálneho traktu;
· Konzultácia s hematológom - za prítomnosti príznakov hemolytickej anémie, koagulopatie;
· Konzultácia s nefrológom - za prítomnosti patológie pri analýze moču;
· Konzultácia s audiológom - stanovenie ostrosti sluchu;
· Konzultácia s fyzioterapeutom - stanovenie metód fyzioterapeutickej liečby;
· Konzultácia s chirurgom - s rizikom krvácania z pažeráka, s cieľom zistiť indikácie pre transplantáciu pečene u detí so známkami cirhózy pečene (LC), hepatocelulárnej dekompenzácie;
· Konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - za prítomnosti sprievodnej vírusovej hepatitídy;
Konzultácia otolaryngológa - v prípade infekcií horných dýchacích ciest.

Diagnostický algoritmus:

Obrázok 1 - Algoritmus diagnostiky Wilsonovej choroby [3]. KF - krúžky Kaiser-Fleischer; Cer - ceruloplazmín; 24-h Cu - denné vylučovanie medi močom.

Žiadny laboratórny test (s výnimkou úplného sekvenovania patologického génu ATP7B) nie je 100% citlivý a neposkytuje 100% špecificitu, tabuľka 3.

Tabuľka 3 - Testy na diagnostiku Wilsonovej choroby.

TestTypické nálezyFalošný negatívny výsledokFalošne pozitívny výsledok
Sérum ceruloplazmínZníženie o 50% v porovnaní s normouNormálna hladina u pacientov so závažným zápalom pečene.
Nadhodnotenie výsledku metódami imunologického výskumu.
Tehotenstvo, užívanie estrogénu.
Nízka úroveň na:
-malabsorpcia;
-aceruloplazminémia;
-heterozygoti
Denné vylučovanie medi močom> 0,64 μmol / 24 hodínNorma:
-nesprávny odber moču;
-deti bez postihnutia pečene
Zvýšiť:
-hepatocelulárna nekróza;
-cholestáza;
-kontaminácia
Sérová meď zadarmo> 1,6 μmol / lNorma, keď je hladina ceruloplazmínu nadhodnotená imunologickými metódami
Pečeňová meď> 4 μmol / g sušinyPodľa miesta odberu materiálu:
-aktívne ochorenie pečene;
-regeneračné uzliny
Cholestázové syndrómy
Prsteň Kaiser Fleischner (pri použití štrbinovej lampy)Prítomnosť prsteňaNeprítomný:
-u 50% pacientov s hepatálnou formou;
-u väčšiny bezpríznakových súrodencov
Primárna biliárna cirhóza

Diagnóza Wilsonovej choroby sa stanovuje na základe súboru klinických údajov, laboratórnych výsledkov a molekulárnej genetickej analýzy (tabuľka 4)..

Tabuľka 4 - Kritériá lipského skóre pre diagnostiku Wilsonovej choroby [11]

Typické klinické príznaky a znakyOstatné skúšky
Kaiser-Fleischnerov prsteň:
Prítomný 2
Chýba 0
Hepatálna meď (pri absencii cholestázy)
> 5-násobok hornej hranice normy (> 4 μM / g) 2
0,8 - 4 μM / g 1
Norma (
Neurologické príznaky alebo typické zmeny na MRI mozgu:
Ťažké 2
Priemerné 1
Chýba 0
Meď v moči (pri absencii akútnej hepatitídy)
Norma 0
1-2x horná hranica normy 1
> 2x horná hranica normálu 2
Normálne, ale zvýšenie> 5-násobok hornej hranice normy po penicilamíne 2
Sérum ceruloplazmín
Norma (> 0,2 g / l) 0
0,1-0,2 g / l 1
Mutačná analýza
Oba chromozómy 4
Na jednom chromozóme 1
Nezistili sa žiadne mutácie. 0
Coombsova negatívna hemolytická anémia
Prítomný 1
Chýba 0
Interpretácia výsledku
4 a viacDiagnóza stanovená
3Diagnostika možná, je potrebný ďalší výskum
2 alebo menejDiagnóza je nepravdepodobná

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a odôvodnenie dodatočného výskumu [11–20]

Tabuľka 5 - Diferenciálna diagnostika Wilsonovej-Konovalovovej choroby.

DiagnózaZdôvodnenie diferenciálnej diagnostikyPrieskumKritériá na vylúčenie diagnózy
Primárna sklerotizujúca cholangitídaVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyALF, GGTPb pANCA, ERCP, MR cholangiografia,
v zložitých prípadoch - biopsia pečene
Žiadny syndróm cholestázy, žiadne zmeny v žlčových cestách na cholangiograme
OVGVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyanti-HAV IgM, HbsAg, anti-HbcIgM, anti-HDV IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM, PCR (HCV RNA)Absencia markerov vírusovej hepatitídy, negatívne výsledky molekulárnych testov
CHC, CHBVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyHbsAg, anti-HDV, anti-HCV, PCR (HCV RNA, HBV DNA, HDV RNA)Absencia markerov vírusovej hepatitídy, negatívne výsledky molekulárnych testov
Nealkoholická steatohepatitídaVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyFyzikálne vyšetrenie, FPP, lipidový profil, glukóza v krvi, inzulín, HbA1c, ultrazvuk brušných orgánov, biopsia pečene v zložitých prípadochAbsencia známok metabolického syndrómu (vrátane obezity, AH, inzulínovej rezistencie, T2DM, dyslipidémie), stetózy pečene pri ultrazvuku a biopsie pečene.
Hemochromatóza a príznaky preťaženia železomVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyŽelezo, feritín v sére,
genetický výskum,
v zložitých prípadoch biopsia pečene
Absencia klinických a laboratórnych príznakov preťaženia železom, negatívne výsledky genetických testov, absencia siderózy pečene
Nedostatok alfa-1-antitrypsínuVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídySérové ​​testy na alfa1-antitrypsínNormálne hladiny alfa1-antitrypsínu v sére,
Debut choroby v prvých mesiacoch života
Metabolické poškodenie pečene (Gaucher, Niemann-Pick a choroby ukladania esterov cholesterolu)Všeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyŠtúdium hladín lyzozomálnych enzýmov v krvných leukocytoch alebo fibroblastochNormálna hladina lyzozomálnych enzýmov v krvných leukocytoch (respektíve glukocerebrozidáza),
sfingomyelináza a kyslá lipáza)
Liečivé poškodenie pečeneVšeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyAnamnéza, PPI, IgE, test poškodenia neutrofilov, genetické vyšetrenie,
v zložitých prípadoch biopsia pečene
Nedostatočná súvislosť s príjmom pôvodcu, negatívne výsledky testov na alergiu a genetické štúdie
Autoimunitná hepatitída *Všeobecné klinické a laboratórne príznaky hepatitídyŠtúdium hladín IgG alebo y-globulínu; autoprotilátky: ANA, SMA, anti-LKM1, SLA / LP; Coombsove testyNormálna úroveň
IgG alebo y-globulíny; žiadne autoprotilátky.
Chorea z HuntingtonuHypotonicko-hyperkinetický syndróm; rigidný arytmický hyperkinetický syndróm; dystónia; pseudobulbárny syndróm; kognitívne poruchyGenealogická metóda;
priama DNA diagnostika prítomnosti expanzie trinukleotidových CAG repetícií na lokuse 4p16.3 s presným kvantitatívnym hodnotením stupňa expanzie fragmentovou analýzou;
EEG; MRI mozgu
žiadna rodinná anamnéza;
CAG opakuje menej ako 35;
Na EEG sú amplitúda a frekvencia alfa rytmu v normálnych medziach;
MRI mozgu nevykazuje žiadnu atrofiu hlavy kaudátového jadra, Evansov bikudátový index je normálny.
Parkinsonova chorobaTras; tuhosť;
rigidný arytmický hyperkinetický syndróm, kognitívne poruchy
genealogická metóda; molekulárna genetická metóda;
test s levodopou
žiadna rodinná anamnéza;
absencia génovej patológie - SNCA, LRRK2, VPS35, PRKN (PARK2), PINK1, PARK7; negatívny test s levodopou;
Segawova chorobaDystónia, hyperkinézagenealogická metóda; test s levodopou; molekulárne genetické;žiadna rodinná anamnéza;
žiadne denné výkyvy príznakov;
nedostatok účinku liečby levodopou; žiadna mutácia GCH1

Liečba

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe
Clonazepam (Clonazepam)
Pantoprazol (pantoprazol)
Penicilamín
Pyridoxín (pyridoxín)
Ranitidín
Tiaprid
Trihexyfenidyl (trihexyfenidyl)
Trientín
Octan zinočnatý
Oxid zinočnatý
Síran zinočnatý
Ezomeprazol (ezomeprazol)

Liečba (ambulancia)

TAKTIKA LIEČBY NA AMBULATÓRNEJ ÚROVNI [1-4,11]:
· Podporná chelatačná terapia;
Dispenzárne pozorovanie.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKA LIEČBY NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI [1-4,9-11]: všetci pacienti s touto diagnózou sú liečení stacionárne. Výber chelatačnej terapie sa vykonáva s prihliadnutím na individuálne vlastnosti pacienta, výber / korekcia chelatačnej terapie a výber symptomatickej liečby, a ak je to potrebné, ortotopická transplantácia pečene..

Tabuľka pozorovania pacientov, smerovanie pacientov:

Bezdrogová liečba [9]:
Režim polopostele - s vysokou aktivitou a dekompenzáciou cirhózy;
· Strava zameraná na zníženie príjmu medi v tele - potraviny s vysokým obsahom medi sú obmedzené (pečeň, krevety, orechy, čokoláda, huby), tabuľka 6. Absorpcia medi diétou by mala byť menej ako 1,0 mg denne [9]. Na varenie a jedenie nepoužívajte medené náradie. Mali by ste sa vyhnúť vitamínovým a minerálnym prípravkom obsahujúcim meď.
Výživa podľa veku, s pečeňovou formou - diéta č. 5 podľa Pevznera, za prítomnosti edému alebo ascitu - obmedzenie obsahu chloridu sodného a tekutín s hodnotením rovnováhy tekutín.

Tabuľka 6 - Obsah medi v niektorých potravinárskych výrobkoch.

VýrobokMeď, mg na 100 gVýrobokMeď, mg na 100 g
Pečená teľacia pečeň23.9Maliny0,170
Pečená jahňacina13.5Marhule0,170
Ustrice7.5Reďkovka0,150
Varené úhory6.6Kuracie vajcia0,150
Suché droždie5.0Zemiaky0,140
Kakaový prášok3.9Repa0,140
Paradajkový pretlak2.9Baklažán0,135
Slnečnicové semienka2,3Kivi0,135
Kešu oriešky2.1Cesnak0,130
Varené krevety1.9Egreš0,130
Varené kraby1.8Čierna ríbezľa0,130
Brazílske orechy1.8Záhradná jahoda0,125
Tekvicové semiačka1.6Šalát0,120
sezamové semienka1.5Hruška0,120
Tahini1.5Brokolica0,120
Varený morský rak1.4Jablká0,110
Vlašské orechy1.3Paradajka0,110
píniové oriešky1.3Reďkovka0,100
Lieskový orech1,2Uhorky0,100
Arašidy1.0Sladká červená paprika0,100
Kalmáre1.0čerešňa0,100
Mandle1.0Zelená Cibuľa0,092
Opečené solené pistácie0,8Slivka0,087
Ríbezle0,8Cibuľová cibuľa0,085
Zelený hrášok0,75Mrkva0,080
Arašidové maslo0,7Hrozno0,080
Huby0,7Zelená kapusta0,075
Šošovica0,66Čedar0,070
Pohánka nemletá0,64Ruský syr0,070
ryža0,560Nakladaný syr0,070
Herkules0,450Oranžová0,067
kukurica0,290Syr Adyghe0,060
citrón0,240Melón0,047

Liečba drogami [10,11]:
Moderná patogenetická terapia pre DHF je založená na užívaní liekov eliminujúcich meď [10,11], hlavne D-penicilamínu, trientínu a solí zinku. D-penicilamín a trientín sú chelatačné chelatačné činidlá, ktoré vytvárajú silné zlúčeniny s meďou, ktoré sa ľahko vylučujú močom.
Liekom voľby pre DHF je D-penicilamín. Liečba začína malou dávkou s postupným zvyšovaním na terapeutickú dávku, pod kontrolou vylučovania medi močom. Počiatočné dávky sú 250 - 500 mg / deň s postupným zvyšovaním dávky (každé 4 - 7 dní) o 250 mg na terapeutickú dávku 1 000 - 1 500 mg / deň, ktorá sa podáva v 2 - 4 dávkach. D-penicilamín sa predpisuje 1 hodinu alebo 2 hodiny po jedle. jedlo znižuje absorpciu liečiva v čreve. Keď sa klinický stav pacienta stabilizuje a vylučovanie medi sa zníži, dávka sa zníži. Počas užívania D-penicilamínu u pacientov so zmiešanou (neurologickou) BV sa neurologické príznaky môžu zhoršiť v dôsledku indukovanej vysokej mobilizácie medi z pečene a jej ukladania v bazálnych jadrách mozgu, čo vyvoláva alebo zosilňuje neurologické príznaky. Vedľajšie účinky počas liečby D-penicilamínom (horúčka, kožné vyrážky, trombocytopénia, leukopénia atď.) Sa pozorujú u 25% pacientov. Je možné vyvinúť subakútnu toxickú reakciu vo forme proteinúrie, potlačenia obehu kostnej drene alebo chronických toxických účinkov na pokožku (predčasné starnutie, poruchy tvorby jazvového tkaniva, serpinginózna perforujúca elastóza, v dôsledku toxických účinkov na kolagénové vlákna je možný rozvoj slabosti cievnej steny), imunitný systém s vývojom autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, artritída, zvýšený antinukleárny faktor), ako aj zníženie odolnosti proti infekciám. Liek sa zastaví, po vymiznutí vedľajších účinkov sa pokračuje s minimálnou dávkou.
D-penicilamín je antagonista pyridoxínu, preto by sa mal k liečbe pridávať pyridoxín v dávke 25 - 50 mg denne.
Pri ťažkej a pretrvávajúcej neznášanlivosti na D-penicilamín sú predpísané zinkové prípravky.
Zinok (oxid, síran, octan) indukuje syntézu proteínov viažucich meď (metalotioníny) v epiteli tenkého čreva a hepatocytoch, čo zabraňuje absorpcii medi do portálneho obehu. Pri liečbe zinkom sa meď vylučuje cez črevá. Odporúčaná dávka je 25 mg 3-krát denne, u detí a tehotných žien je to 2-krát menej. Nedostatočná odpoveď na liečbu je sprevádzaná zvýšeným vylučovaním medi (viac ako 125 μg / deň). Indikácie na predpisovanie zinkových prípravkov sú: perzistentný reziduálny neurologický syndróm, ktorý zostáva na pozadí dlhodobej liečby D-penicilamínom; exacerbácia neurologických a (alebo) pečeňových symptómov v počiatočnom štádiu liečby D-penicilamínom; predklinické a predneurologické štádiá DHF. Liečba je tiež celoživotná.

Tabuľka 7 - Zoznam základných liekov (so 100% pravdepodobnosťou použitia):

Liečivé
Skupina
LiekySpôsob aplikácieÚroveň
dôkazy
Medený chelátorD-penicilamín20 mg / kg / deň v 2-4 dávkach, 2 hodiny po jedle. Posledná tabletka 3 hodiny po večeri.AT
Trientín *Deti vo veku 12 rokov a dospelí: 750 - 1 250 mg / deň v 2 - 4 dávkach; maximálna dávka 2 g / deň.AT
VitamínyPyridoxín hydrochlorid10mg 1 tableta 2 krát denne po jedleZO

* užívanie drogy je možné po registrácii na území Kazašskej republiky.

Tabuľka 8 - Nežiaduce účinky liečby Wilsonovej choroby.

DrogaNeurologické zhoršenieVedľajšie účinkyPripomienky
D-penicilamínNa začiatku liečby v 10-20%-horúčka, vyrážka, proteinúria, reakcie podobné lupusu
-aplastická anémia
-leukopénia
-trombocytopénia
-nefrotický syndróm
-degeneratívne zmeny kože
-serózna retinitída
-hepatotoxicita
Zníženie dávky počas operácie na zlepšenie hojenia rán a počas tehotenstva.
Zníženie dávky v remisii o 25%
Zinok 1Možno na začiatku liečby-gastritída; biochemická pankreatitída
-akumulácia zinku
-možné zmeny v imunitnom systéme
Počas operácie alebo počas tehotenstva nie je potrebné znižovanie dávky
TrientínNa začiatku liečby v 10 - 15%-zápal žalúdka
- zriedka aplastická anémia
-sideroblastická anémia
Zníženie dávky počas operácie na zlepšenie hojenia rán a počas tehotenstva.
Zníženie dávky v remisii o 25%

1 neexistujú klinické údaje o spoločnom použití zinku s chelatačným činidlom

Tabuľka 9 - Zoznam ďalších liekov (menej ako 100% pravdepodobnosť použitia):

Liečivé
Skupina
LiekySpôsob aplikácieÚroveň
dôkazy
Induktor metallotineínov blokuje vstrebávanie medi v čreveZinok25 mg x 3 krát denne 30 minút pred jedlom
ZO
Inhibítor protónovej pumpyPantoprazolstarším ako 12 rokov sa predpisuje 40 - 80 mg denneAT
Ezomeprazolnad 12 rokov 40 - 80 mg 1 - 2 krát denneAT
Blokátor H2-histamínuRanitidínstarší ako 14 rokov - 150 mg dvakrát denne alebo 300 mg v nociZO
AnticholinergikáTrihexyfenidyl hydrochlorid5-15 mg / deň, až do maximálnej dávky 40 mg / deň; v 2-3 dávkachAT
Atypické antipsychotikumTiaprid3-6 mg / kg / deň v 2-3 dávkachAT
Derivát benzodiazepínuKlonazepamod 1 do 5 rokov - 1,5-3 mg denne;
od 6 do 16 rokov - 3 - 6 mg denne, v 2 - 3 dávkach.
AT

Chirurgický zákrok:
1) Transplantácia pečene
Indikácie:
· Vývoj fulminantného zlyhania pečene;
· Neúčinnosť liečby chelátormi medi počas niekoľkých mesiacov u pacientov s dekompenzovanou cirhózou pečene;
Výskyt závažného progresívneho zlyhania pečene s ukončením liečby, progresívnymi a nezvratnými neurologickými poruchami.

2) Skleroterapia, obliterácia, ligácia, šitie kŕčových žíl pažeráka
Indikácie:
Kŕčové krvácanie.

Ďalšie riadenie:
· Dispenzárne celoživotné pozorovanie (v prvom roku - mesačne s kontrolou laboratórnych parametrov; potom - 4-krát ročne);
V ambulantnej fáze po prepustení z nemocnice: prevencia pridružených chorôb, diéta s nízkym obsahom medi, normálny režim, dávkované cvičenie;
· Dlhodobé somatické príznaky nie sú kontraindikáciou školskej dochádzky; s výraznými neurologickými a duševnými zmenami - školenie v špecializovaných školách alebo u jednotlivcov.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Normalizácia pečeňových funkčných testov;
Zmiernenie / zmiznutie príznakov ochorenia.
NB! Prognóza a výsledky Wilsonovej choroby /
Wilsonova choroba je progresívne ochorenie a pri absencii včasnej liečby pacienti zomierajú na komplikácie cirhózy pečene a / alebo menej často na progresívne neurologické príznaky. Dlhodobé prežitie pacientov s Wilsonovou chorobou sa stalo normou pri chelatačnej liečbe a transplantácii pečene, hoci sa nehodnotilo prospektívne..
Prognóza Wilsonovej choroby je spojená so stupňom dekompenzácie pečeňových funkcií, závažnosťou neurologických symptómov a dodržiavaním liečby. K normalizácii pečeňových funkcií dochádza počas 1 - 2 rokov liečby a neprebieha s úplnou implementáciou všetkých odporúčaní. Konzervatívna terapia nie je účinná pri úplnom priebehu ochorenia. Bol vyvinutý prognostický index pre Wilsonovu chorobu (Dhawan et al.), Podľa ktorého je skóre viac ako 11 bodov spojené s vysokou pravdepodobnosťou úmrtia pri absencii urgentnej ortotopickej transplantácie pečene, tabuľka 10.

Tabuľka 10 - Prognostický index Wilsonovej choroby.

Register1 bod2 body3 body4 body
Bilirubín (μmol / l)100 - 150151-200201-300> 300
AST (U / L)100 - 150151-300301-400> 400
INR1,3-1,61,7 - 1,92,0-2,4> 2.4
Leukocyty (10 9)6,8-8,38.4-10.310.4-15.3> 15.3
Albumín g / l34-4425-3321-24

* - Celkové skóre nad 11 bodov je spojené s vysokou pravdepodobnosťou úmrtia bez transplantácie pečene.

Neurologické príznaky Wilsonovej choroby sú čiastočne reverzibilné pri liečbe chelátormi a transplantácii pečene, čo súvisí s ireverzibilnými léziami subkortikálnych jadier mozgu s toxickými koncentráciami medi.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE HOSPITALIZÁCIE S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE [1-4]

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu [1-4]:
· Objasniť diagnózu;
· Výber terapeutického režimu;
Dekompenzácia, odolnosť voči liečbe, vedľajšie účinky terapie.
Monitorovanie účinnosti liečby (hodnotenie metabolizmu medi, stupňa fibrózy pečeňového parenchýmu a poruchy psycho-neurologických funkcií, s určením indikácií pre včasný výkon ortotopickej transplantácie pečene..

Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu [1,2,4]:
• na neurologickom oddelení - epileptické záchvaty; hyperkinéza; psychóza, halucinácie;
Na somatickom oddelení - fulminantná hepatitída.

Informácie

Zdroje a literatúra

  1. Zápisnica z rokovania Spoločnej komisie pre kvalitu lekárskych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
    1. 1) Sturm E., Piersma F.E., Tanner M.S., Socha P., Roberts E.A., Shneider B.L. Kontroverzie a variácie v diagnostike a liečbe detí s Wilsonovou chorobou: výsledky medzinárodného prieskumu. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63 (1): 82-7. 2) Weiss KH, Gotthardt DN, Klemm D, Merle U, Ferenci-Foerster D, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Monoterapia zinkom nie je taká účinná ako chelatačné látky pri liečbe Wilsonovej choroby. Gastroenterológia. -2011; 140.-P.1189-1198. 3) Európska asociácia pre štúdium pečene; Pokyny pre klinickú prax EASL: Wilsonova choroba. J Hepatol. 2012; 56: 671–85. 4) Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Klinická prezentácia, diagnostika a dlhodobý výsledok Wilsonovej choroby: kohortná štúdia. Črevá 2007; 56 (1): 115–20. 5) Rozina T.P., Rakhimova O.Yu., Lopatkina T.N. Hodnota stanovenia hladiny medi v krvnom sére a moči pri diagnostike a liečbe Wilsonovej - Konovalovovej choroby // Ros. pediater. zhurn. 2004. - č. 5. - str. 49-50. 6) Roberts E.A., Schilsky M.L. Diagnostika a liečba Wilsonovej choroby: aktualizácia. Hepatológia. - 2008; 47. - č. 6.-P. 2089-2111. 7) Chetkina T.S., Potapov A.S., Tsirulnikova O.M., Senyakovich V.M., Tumanova E.L. Wilsonova choroba u detí: varianty prejavu a ťažkosti s včasnou diagnostikou. Diagnostické problémy v pediatrii. 2011; 3 (1): 41-47. 8) Brewer G. J., Yuzbasiyan-Gurcan V. Wilsonova choroba // Medicine. V. 71. S. 139-164. 9) Durand F., Bernuau J., Giostra E. a kol. Wilsonova choroba s ťažkou hepatálnou insuficienciou: priaznivé účinky skorého podania D-penicilamínu // Gut. V. 48. S. 49–52. 10) Ferenci P, Caca K, Loudianos G, Mieli-Vergani G, Tanner S, Sternlieb I a kol. Diagnóza a fenotypová klasifikácia Wilsonovej choroby. Liver Int 2003; 23: 139-142. 11) Poruchy metabolizmu medi (Wilsonova choroba) u detí / Klinické pokyny. Zväz pediatrov Ruska.-2016.-36 s. 12) Klinické pokyny pre diagnostiku a liečbu Huntingtonovej choroby. / All-Russian Society of Neurologists. -2013, 20 s. 13) Seliverstov Yu.A., Klyushnikov S.A. Diferenciálna diagnostika chorea / Nervové choroby.-2015.-№ 1.-С 6-15. 14) Huntingtonova choroba Simon C. / Warby, PhD, Rona K Graham, PhD a Michael R Hayden, MB, ChB, PhD, FRCP (C), FRSC // GeneReviews (k dispozícii na www.ncbi.nlm.nih.gov. Huntingtonova choroba - GeneReviews -NCBI Bookshelf). 15) Prehľad Parkinsonovej choroby / Janice Farlow, BS, BA, Nathan D Pankratz, PhD, Joanne Wojcieszek, MD a Tatiana Foroud, PhD. // GeneReviews (k dispozícii na www.ncbi.nlm.nih.gov. Parkinsonova choroba Prehľad - GeneReviews -NCBI Bookshelf). 16) Ferreira J.J. a kol. Zhrnutie odporúčaní z prehľadu EFNS / MDS-ES o terapeutickom manažmente Parkinsonovej choroby. // Eur. J. Neurol. 2013. T. 20. Č. 1. S. 5-15. 17) Klinický protokol pre diagnostiku a liečbu RK „Parkinsonova choroba.“ - 2016.-49 s. (k dispozícii na linku - www.rcrz.kz Parkinsonova choroba). 18) V. M. Studenikin, V. I. Shelkovsky, S. Sh. Tursunkhuzhaeva, N. G. Zvonkova Parkinsonizmus v detstve a úloha neurodietológie / ošetrujúci lekár.-2012.-№ 5. (k dispozícii na linku - https: //www.lvrach.ru/2012/05/15435429/). 19) Pokyny pre klinickú prax EASL: Autoimunitná hepatitída. J Hepatol 2015; 63: 971-1004. 20) Costa da M., Spitz M., Bacheszhi L. a kol. Korelácia s predliečbou a následnou liečbou mozgu MRI // Neuroradiology.-2009.-Vol.21.-P. 627-633.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Sharipova Mayra Nabimuratovna - doktorka lekárskych vied, detská gastroenterologička klinicko-diagnostického oddelenia Vedeckého centra pre pediatriu a detskú chirurgiu.
2) Karsybekova Lyaylya Maulenovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, pediatrka klinicko-diagnostického oddelenia Vedeckého centra pediatrie a detskej chirurgie.
3) Mukhambetova Gulnar Amerzaevna - kandidátka lekárskych vied, profesorka katedry nervových chorôb č. 1, republikánsky štátny podnik na REM „Kazašskej národnej lekárskej univerzite pomenovanej po S.D. Asfendiyarov ".
4) Kalieva Sholpan Sabatayevna - kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca oddelenia klinickej farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch RSE na REM „Štátna lekárska univerzita v Karagande“, klinická farmakologička.

Vyhlásenie o konflikte záujmov: Nie.

Recenzenti:
Kulniyazova Gulshat Mataevna - doktorka lekárskych vied, profesorka katedry všeobecnej lekárskej praxe č. 1 s kurzom komunikačných schopností republikánskeho štátneho podniku na REM „Západo-kazašskej štátnej lekárskej univerzite. M. Ospanova ".

Údaj o podmienkach revízie protokolu: revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.